L'essentiel de l'actualité juridique décrypté par le 

Département de la réglementation hospitalière, de la veille juridique et de la démocratie sanitaire

L’équipe du Département de la réglementation hospitalière, de la veille juridique et de la démocratie sanitaire vous propose une sélection des principaux textes parus durant le mois de février et de mars. 

Au sommaire de notre newsletter : 

- Pseudonymisation et communication au cas par cas des données des registres de contention et d'isolement

- Hospitalisation sous contrainte : le juge ne peut porter aucune appréciation d’ordre médical

- Confirmation par le Conseil d’État du pouvoir du médecin d’écarter des directives anticipées inappropriées ou non conformes

- Simplifier et réduire les tâches administratives pour libérer du temps médical

- Consentement et le respect de la personne dans la pratique des examens gynécologiques ou touchant à l’intimité

- Recommandations de la HAS sur l'assouplissement de la législation sur le secret médical pour faciliter la notification des IST aux partenaires

- Dispositions d’adaptation au droit de l’Union européenne dans le domaine de la santé

- La médiation en cas de conflit en établissement de santé

Nous vous souhaitons une bonne lecture.

Pseudonymisation et communication au cas par cas des données des registres de contention et d'isolement

Le Conseil d’Etat a rendu le 8 février 2023 deux décisions relatives à la nature des informations qui peuvent être occultées dans le cadre d’une demande communication d’un registre de contention et d’isolement par une association. En effet, les mesures de contention et d’isolement de patients hospitalisés dans un établissement de santé habilité à dispenser des soins psychiatriques sans consentement sont consignées dans des registres attestant des mesures, de leur fréquence et des conditions mises en œuvre (art. L. 3225-5-1, CSP).

Dans ces affaires, une association citoyenne avait demandé la communication du registre pour l’année 2017, non occulté, à deux établissements de santé. Dans ces deux décisions, le juge de cassation affirme que « compte tenu de la nature des informations en cause, qui touchent à la santé mentale des patients, et du nombre restreint de personnes pouvant faire l'objet d'une mesure de contention et d'isolement, facilitant ainsi leur identification, […], l'identifiant dit " anonymisé " figurant dans ces registres, qu'il s'agisse, selon la pratique du centre hospitalier, de " l'identifiant permanent du patient " (IPP) ou d'un identifiant spécialement défini, doit être regardé comme une information dont la communication est susceptible de porter atteinte à la protection de la vie privée et au secret médical. Cet identifiant n'est donc communicable qu'au seul intéressé (le patient) en vertu des dispositions de l'article L. 311-6 du code des relations entre le public et l'administration. ».

Par conséquent, les documents communicables à l’association ne peuvent contenir aucune donnée permettant l’identification des patients ou des professionnels de santé qui les prennent en charge.

Consulter les décisions

Hospitalisation sous contrainte : le juge ne peut porter aucune appréciation d’ordre médical

En l’espèce, le 15 janvier 2021, une patiente est admise en soins psychiatriques sans consentement sous la forme d’une hospitalisation complète par décision du directeur d’établissement à la demande de son père. Par la suite, la patiente est admise en programme de soins. Le 2 novembre 2021, le directeur d’établissement a pris une décision de réadmission en hospitalisation complète.

Le 4 novembre, ce dernier a saisi le juge des libertés et de la détention (JLD) d’une demande de prolongation de la mesure sur le fondement de l’article L. 3211-12-1 du code de la santé publique. Le JLD a prononcé la mainlevée de la mesure au motif que la patiente avait passé de longs mois au sein de l’hôpital, et qu’un traitement sous la forme d’un programme de soins offrait la possibilité à cette dernière de poursuivre ses études.

Estimant que l’ensemble des éléments médicaux justifiaient la poursuite de la mesure d’hospitalisation complète, le directeur d’établissement a formé un pourvoi devant la Cour de cassation pour contester la décision du JLD.

La Cour de cassation rappelle que « lorsqu’il est saisi sur le fondement du second texte, aux fins de se prononcer sur le maintien de l'hospitalisation complète d'un patient, le juge doit examiner le bien-fondé de la mesure au regard des éléments médicaux, communiqués par les parties ou établis à sa demande, sans pouvoir porter une appréciation d'ordre médical ».

Or en l’espèce, la Cour de cassation estime qu’en prononçant la mainlevée de la mesure alors que les certificats médicaux, dont le caractère régulier et circonstancié n’était pas contesté, se prononçait en faveur du maintien de d’hospitalisation complète, le JLD n’a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations.

En ce sens, le juge de cassation a annulé l’ordonnance de mainlevée rendue par le JLD.

Consulter l’arrêt de la Cour de cassation

Confirmation par le Conseil d’État du pouvoir du médecin d’écarter des directives anticipées inappropriées ou non conformes

Dans une décision du 19 août 2022, le juge des référés du Conseil d’Etat a eu à se prononcer sur un appel dirigé contre une ordonnance du juge des référés du tribunal administratif de Lille, rejetant la demande de suspension d’une décision d’arrêt des traitements prise à l’issue d’une procédure collégiale par l’équipe de soins du centre hospitalier de Valenciennes.

Dans son mémoire en appel présenté au juge des référés du Conseil d’Etat, la famille du patient, requérante, a produit des directives anticipées rédigées par ce dernier et conservées par son médecin traitant. Cette lettre manuscrite faisait connaître les « directives anticipées dans le contexte médical » du patient et notamment son souhait, dans l’hypothèse où il ne serait plus en mesure de s’exprimer, d’être maintenu en vie, même artificiellement, en cas de coma prolongé irréversible.

Dans sa décision du 19 août 2022 le juge a sursis à statuer sur la requête et sursis à l’exécution de la décision d’arrêt des traitements, jusqu’à ce que le Conseil constitutionnel statue sur la conformité aux droits et libertés garantis par la Constitution des dispositions du troisième alinéa de l’article L. 1111-11 du code de la santé publique. Ces dispositions permettent au médecin d’écarter les directives anticipées d’un patient lorsqu’elles apparaissent manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale, cela à l’issu d’une procédure collégiale prévue à l’article R. 4127-37-1 du même code.

Par une décision n°2022-1022 QPC du 10 novembre 2022, le Conseil constitutionnel a déclaré ces dispositions conformes à la Constitution. Il considère que « le législateur, en prévoyant cette dernière hypothèse, a estimé que les directives anticipées, notamment de poursuite des soins, ne pouvaient s’imposer en toutes circonstances, dès lors qu’elles sont rédigées à un moment où la personne ne se trouve pas encore confrontée à la situation particulière de fin de vie dans laquelle elle ne sera plus en mesure d’exprimer sa volonté en raison de la gravité de son état. Ce faisant, le législateur a entendu garantie le droit de toute personne à recevoir les soins les plus appropriés à son état et à assurer la sauvegarde de la dignité des personnes en fin de vie ».

Par une décision du 29 novembre 2022, les juges des référés du Conseil d’Etat se sont à nouveau réunis et ont conclu au rejet de la requête. Ils ont considéré en l’espèce que « cette situation ne peut que confirmer que toute poursuite des soins et traitements apparaît dès lors inutile et de nature à constituer, en l’espèce, une obstination déraisonnable au sens de l’article L. 11110-5-1 du code de la santé publique ».

Dans ces circonstances « caractérisées par l'absence de toute perspective thérapeutique et des conditions de vie irrémédiablement et particulièrement dégradées, l'appréciation de l'équipe médicale selon laquelle les directives anticipées de poursuite des soins formulées par (le patient) devaient être regardées comme manifestement inappropriées à la réalité de sa situation médicale actuelle, et la décision en conséquence de cesser les soins qui lui sont dispensés, ne peuvent être regardées comme ayant porté une atteinte grave et manifestement illégale aux libertés fondamentales invoquées ».

Consulter la décision

Publication d’un rapport pour simplifier et réduire les tâches administratives pour libérer du temps médical

Dans le cadre de la négociation de la prochaine convention médicale, il a été mis en évidence la nécessité de créer une mission flash afin de simplifier et réduire les tâches administratives pour libérer du temps médical.

Ce levier majeur doit conduire « à donner une nouvelle impulsion à la démarche de simplification administrative engagée depuis plusieurs années, en particulier en proposant des mesures d’allègement des procédures existantes dans différents domaines ».

La mission a fixé son périmètre autour de six thématiques et sujets principaux :

- La charge induite par la demande des patients pour la délivrance de certificats médicaux souvent ressentis et/ou qualifiés « d’inutiles » ;

- La lourdeur administrative et les sujétions inhérentes au processus de facturation, en particulier celui des flux dits « dégradés », et les procédures administratives qui lui sont rattachées (pièces justificatives exigées, indus, courriers, traitement des rejets…) ;

- Les procédures d’admission et de renouvellement des affections à longue durée (ALD), avec une évolution très positive perçue au cours de la période récente, mais qui recèlent encore des perspectives d’amélioration ;

- La personnalisation des relations avec l’Assurance Maladie ;

- Le renforcement de l’offre sur AmeliPro et la cohérence avec les chantiers de la feuille de route du numérique en santé ;

- Les perspectives tracées par la feuille de route du numérique en santé.

Une grande partie du rapport de la mission concerne la délivrance de certificats médicaux. Les auteurs du rapport précisent que « la diversité et la multiplicité des demandes de délivrance de certificats médicaux pour des motifs qui ne relèvent pas d’une stricte application d’une réglementation est une réalité dans l’activité des médecins dans leur exercice au quotidien ».

L’information précise et actualisée de l’ensemble des parties concernées, les médecins, au premier chef, est un prérequis pour tenter de réguler, de canaliser et de maîtriser les demandes de délivrance de ces certificats médicaux, qui concernent essentiellement deux grands domaines : d’une part la petite enfance et l’éducation nationale, d’autre part la pratique du sport.

S’agissant de la petite enfance et de l’éducation nationale, « Les médecins déclarent être régulièrement sollicités à mauvais escient pour la délivrance de certificats médicaux », notamment pour :

- La prise des médicaments : la production d’un certificat médical n’est pas justifiée dans le cas d’un médicament prescrit, lorsque son mode de prise ne présente pas de difficultés particulières, ni de nécessité d’apprentissage et lorsque le médecin n’a pas prescrit l’intervention d’un auxiliaire médical, l’aide à la prise du médicament est considérée comme un acte de la vie courante. L’autorisation des parents, accompagnée de l’ordonnance médicale prescrivant le traitement, suffit à permettre aux assistantes maternelles d’administrer les médicaments requis aux enfants qu’elles gardent.

- Allergies : le certificat médical ne peut pas être exigé pour attester une absence d’allergie. En revanche, il est justifié en présence d’une pathologie lourde dans le cadre du protocole d’accueil individualisé (PAI), de même qu’en cas d’allergie nécessitant un régime alimentaire spécial.

S’agissant de la pratique sportive, le rapport rappelle les évolutions textuelles depuis 2016 (loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 et décret du 24 août 2016) et notamment la suppression du certificat médical obligatoire chez les mineurs en 2021 (loi n° 2020-1525 du 7 décembre 2020 et décret du 18 mai 2021) et la suppression du certificat médical sauf si les fédérations l’exigent et en fixent les modalités depuis le décret du 22 juin 2022.

Aussi, le rapport préconise de :

- Procéder à la mise à jour de la cartographie de l’ensemble des certificats médicaux existants dans le domaine de la pratique sportive et de l’actualiser au regard des seules exigences fixées par les textes législatifs et règlementaires et de leur évolution récente.

- Renforcer les interdictions et préconisations à demander des certificats inutiles, notamment pour les associations et fédérations sportives : instructions et rappel du cadre législatif et règlementaire à l’ensemble des fédérations et associations sportives et information à décliner localement par les CDOM et l’Assurance Maladie.

Enfin s’agissant des certificats de décès, c’est moins la connaissance des règles juridiques et des obligations qui en résultent pour chaque médecin concerné qui sont à l’origine des difficultés évoquées, mais plus la forme des sollicitations et les moyens à mettre en œuvre pour réaliser ces actes. La mission souligne la possibilité désormais offerte aux médecins de rédiger les certificats de décès en ligne à partir de l’application Cert-Dc, accessible par identification Pro Santé Connect.

Consulter le Rapport

Publication d’un avis du CCNE sur le consentement et le respect de la personne dans la pratique des examens gynécologiques ou touchant à l’intimité

L’avis n° 142 « Consentement et respect de la personne dans la pratique des examens gynécologiques ou touchant à l’intimité » du Comité consultatif national d’éthique (CCNE) s’inscrit dans le prolongement de son avis n°136 sur « L’évolution des enjeux éthiques relatifs au consentement dans le soin » dans lequel il rappelait le droit fondamental de chaque patient de pouvoir prendre part aux décisions de santé qui le concernent et le caractère évolutif du consentement fondé sur une relation de confiance réciproque et qui s’adapte au gré du cheminement de la personne et de ses choix.

Par ce nouvel avis, le CCNE analyse les enjeux éthiques relatifs à la pratique des examens gynécologiques et/ou médicaux, pouvant être vécus par les patient(e)s comme relevant de « l’extrême intime » et souligne les risques majeurs liés à une altération de la confiance entre les patient(e)s et les soignant(e)s.

Dans ce contexte, le CCNE insiste sur l’importance « d’une considération mutuelle des patient(e)s et des soignant(e)s » et sur « l’indispensable effort de compréhension réciproque s’agissant des examens touchant à l’intimité » et souligne la nécessité de « bâtir un cadre qui soit respectueux et sécurisant. »

Le CCNE rappelle ainsi que les examens touchant à l’intimité requièrent une attention redoublée de savoir-être, de précaution et de tact à chaque étape de la consultation. Le comité souligne l’importance de l’information préalable à la recherche du consentement et insiste sur le fait que le consentement ne doit pas être tacite ou présumé mais être explicite et différencié pour chacun des examens pratiqués.

Consulter l’avis du CCNE

Recommandation de la HAS sur l'assouplissement de la législation sur le secret médical pour faciliter la notification des IST aux partenaires

Suite à la publication par le Conseil national du sida et des hépatites virales d’un avis suivi de recommandations sur la notification aux partenaires (NP) en février 2018, la Direction générale de la santé (DGS) a demandé à la HAS d’élaborer des recommandations visant à préciser les objectifs et les conditions de réalisation de l’accompagnement à la NP.

Dans sa recommandation, la HAS propose de « faire évoluer le cadre législatif en matière de secret professionnel » qui limite actuellement « les possibilités d’information des partenaires », mais aussi dans l’attente de ces modifications de « favoriser la pratique actuelle » en encourageant la démarche par le « patient index » (seul patient diagnostiqué).

En outre, la HAS souligne que l’évolution du cadre juridique devrait permettre que la notification soit réalisée par un tiers (professionnel de santé, associatif…) lorsque le patient infecté ne peut pas le faire lui-même malgré les efforts déployés pour l’y encourager. Le relais serait alors pris par un professionnel de santé ou un autre conseiller en NP, après la demande du patient index, et avec son consentement libre et éclairé.

En parallèle, la HAS recommande de faire évoluer la réglementation afin de permettre le traitement accéléré des partenaires (TAP) notamment en remettant une ordonnance au profit du partenaire sans consultation préalable de ce dernier. En effet, cette stratégie devrait permettre aux partenaires d’être traités plus tôt notamment en l’absence de symptômes.

Par ailleurs, la HAS souligne l’importance d’accompagner le patient afin de l’encourager dans sa démarche de notification. Pour ce faire il pourra notamment se voir proposer une « consultation médicale tripartite » avec son partenaire.

Enfin, elle insiste sur le fait que la notification aux partenaires doit être « systématiquement recommandée pour les IST curables et/ou pour lesquelles un traitement préventif et/ou chronique peut annuler ou réduire le risque de transmission et/ou la chronicisation ou les complications graves liées à l’infection ». En revanche, pour l’infection par le VIH, la HAS pointe que la notification aux partenaires nécessite une réflexion spécifique et une mise en œuvre adaptée, en portant une attention particulière à certaines populations, notamment les migrants à l’égard desquels le déploiement de la notification peut s’avérer plus complexe.

Consulter les recommandations de la HAS

Dispositions d'adaptation au droit de l'Union européenne dans les domaines de la santé

La loi n° 2023-171 du 9 mars 2023 portant diverses dispositions d’adaptation au droit de l’Union européenne compte 39 articles, dont une dizaine concerne le domaine de la santé.

Elle ratifie les ordonnances du 20 avril 2022 et du 29 juillet 2022 sur l’adaptation dans le droit français de dispositions relatives aux dispositifs médicaux (DM) et aux DM de diagnostic in vitro, et prévoit des dispositions pour lutter contre les ruptures d’approvisionnement (article 27).

De plus, elle instaure la possibilité d’infliger des pénalités financières aux pharmacies d’officine qui n’utiliseraient pas le système permettant de détecter les médicaments falsifiés (National Medicines Verification System). Cette mesure sera encadrée par un décret en Conseil d’Etat (article 28).  

Concernant les conditions de travail, la loi inscrit dans le code général de la fonction publique le principe de communication aux agents des informations et règles essentielles relatives à l’exercice de leur fonction (telles que la date du début de la relation de travail, les règles applicables à la période d’essai, le droit à la formation ou encore le droit à des congés payés…) (article 21). Elle rend applicable ce droit renforcé à l’information aux praticiens hospitaliers (PH) titulaires et contractuels des établissements publics de santé (article 22). Un décret en Conseil d’Etat viendra déterminer les éléments qui seront communiqués aux agents publics ainsi que les modalités de mise en œuvre de cette communication.

Consulter la loi

La médiation en cas de conflit en établissement de santé

L’Agence nationale d’appui à la performance sanitaire et médico-sociale (ANAP) a publié une fiche pratique destinée aux professionnels des établissements de santé et des établissements sociaux et médico-sociaux afin de leur donner les clés pour déployer la médiation en tant que démarche amiable de résolution de conflits.

Processus plus souple et moins coûteux qu’une procédure judiciaire, la médiation fait intervenir un tiers « formé, indépendant et impartial » qui accompagne les parties dans la recherche d’une solution à leur conflit.

La fiche évoque ainsi les situations propices à la mobilisation d’une médiation, précise le cadre à respecter, les étapes de mise en œuvre et souligne l’intérêt d’une telle démarche pour les établissements de santé. 

Enfin, elle mentionne la possibilité de mettre en place un dispositif spécifique pour les litiges entre professionnels du secteur public qui s’appuie sur un service national de médiation. Cette publication propose ainsi des outils « pour s’approprier la démarche et l’intégrer dans le fonctionnement de son établissement ».

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