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Actualité juridique en santé mentale - Mars 2017
Site internet DAJ

EDITO

L'actualité juridique en psychiatrie ne faiblit pas... Elle porte principalement sur les conditions de prise en charge des patients lorsque les soins leur sont dispensés contre leur gré.

Plus de cinq ans après la mise en œuvre de la loi du 5 juillet 2011, dont c'est l'objet, de nombreuses questions demeurent pour son application, dans les multiples circonstances des parcours thérapeutiques en santé mentale. Des problématiques oubliées par la loi ou juste évoquées jusqu'alors (ainsi de l'isolement et de la contention) sont à présent examinées, voire scrutées, dans un contexte où les personnes, les familles et plus généralement la société sont davantage attentives au respect des libertés individuelles ; et ou l'usage de la contrainte dans les soins s'étend désormais au champ ambulatoire.

Les questions de droit sont au cœur des discussions et réflexions : la Haute autorité de santé, l'ANAP, les parlementaires, et bien entendu les juridictions apportent chacun leur contribution pour préciser l'encadrement juridique et les bonnes conduites professionnelles.

La newsletter juridique de ce trimestre en témoigne tout particulièrement. Elle vous permettra nous l'espérons de disposer des informations et documents les plus récents, utiles à votre pratique professionnelle.

Pour découvrir toute l'information juridique sur cette thématique, nos documents à la une, nos fiches pratiques et nos synthèses, nos modèles de certificats médicaux et décisions administratives, nous vous donnons rendez-vous sur le site internet spécialisé de la DAJ.

Laure Bédier

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Isolement et contention en psychiatrie : recommandations de bonne pratique de la HAS

Le 20 mars 2017, la Haute Autorité de Santé (HAS) a publié ses recommandations de bonne pratique relatives à l'isolement et à la contention mécanique en psychiatrie générale.

Elles ont pour objet de permettre aux professionnels de santé amenés, à recourir éventuellement à ces mesures de dernier recours, d’améliorer et d’harmoniser leurs pratiques, en répondant aux exigences cliniques, éthiques, légales et organisationnelles. La finalité est la sécurité et l’amélioration de la qualité de la prise en charge des patients.

La HAS vient ainsi préciser les modalités de mise en œuvre de ces dispositifs, la surveillance qui doit les accompagner, les obligations en matière d’information du patient ainsi que les règles de sécurité du patient et des soignants.

Notamment, ce document décrit les caractéristiques de l’espace d’isolement, préconise la limitation dans le temps de l’isolement et de la contention mécanique et précise la tenue du registre.

Consulter les recommandations de la HAS

Consulter le modèle de registre 

Une certaine banalisation du recours aux procédures d’urgence dans le paysage des soins sans consentement ?

Encourager les dispositifs alternatifs de prise en charge des patients en amont et en aval des services d’urgences dans les territoires caractérisés par un fort taux de recours aux procédures d’urgence ; harmoniser les pratiques en matière d’information des patients sur leurs droits, d’établissement des certificats médicaux, d’isolement et de contention, de déroulement de l’audience et de taux de mainlevées judiciaires ; mettre en œuvre un contrôle judiciaire avancé dès l’admission en soins psychiatriques sans consentement et étendu aux programmes de soins, etc.

Le rapport dit « Robiliard » rendu au nom de la Commission des affaires sociales de l’Assemblée Nationale dresse un état des lieux des tendances significatives des soins psychiatriques sans consentement et fait le point sur l’effectivité des droits des personnes admises.

 Consulter le rapport dit "Robiliard"

 

Les soins psychiatriques sans consentement : bilan chiffré après quatre années de mise en œuvre de la loi du 5 juillet 2011

Une étude de l’IRDES a été effectuée à partir de données médico-administratives (exploitation des données du Rim-P). Elle analyse l’évolution du recours aux soins psychiatriques sans consentement, depuis la mise en place de la loi du 5 juillet 2011. Elle vise notamment à vérifier si les tendances observées lors d’une première étude en 2012 se confirment ou pas.

Parmi les chiffres à retenir, on notera que 92 000 personnes ont été prises en charge sous ce mode en 2015, soit 12 000 de plus qu’en 2012. Cette hausse s’explique notamment par l’extension des modalités de prise en charge sans consentement aux soins ambulatoires et à temps partiel, dans le cadre des programmes de soins.

Autre explication : la hausse des soins pour péril imminent. Utilisé pour faciliter l’admission dans un contexte d’urgence et décharger le tiers de cette démarche difficile, ce dispositif est déployé de façon disparate selon les territoires.

Les patients pris en charge dans ce contexte sont majoritairement des hommes jeunes et souffrant de troubles psychiatriques sévères (troubles schizophréniques ou psychotiques, troubles bipolaires et troubles de la personnalité).

Consulter l'étude de l'IRDES

Méthode et outils pour mettre en œuvre un parcours en psychiatrie et santé mentale

L’article 69 de la loi de modernisation de notre système de santé introduit le concept de parcours comme fondement de l’organisation de la psychiatrie et de la santé mentale. 

L’ANAP propose avec de nouveaux documents une méthode et des outils qui permettront aux nombreux acteurs concernés (ARS, conseils départementaux, acteurs institutionnels et libéraux des champs sanitaire, médico-social et social ainsi que les usagers et leurs aidants) de s’engager dans une construction collective des parcours en psychiatrie et santé mentale.

Consulter les documents de l'ANAP

Conséquences de l'absence d'un patient lors de son évaluation médicale approfondie ? 

Dans certaines circonstances, le collège de soignants peut être confronté à l’impossibilité de procéder à l’évaluation médicale annuelle approfondie de l’état mental du patient ; c’est le cas d’un patient qui ne se présente pas à la convocation.

L’article L. 3212-7 du code de la santé publique (CSP) prévoit que « (…) lorsque la durée des soins excède une période continue d'un an à compter de l'admission en soins, le maintien de ces soins est subordonné à une évaluation médicale approfondie de l'état mental de la personne réalisée par le collège mentionné à l'article L. 3211-9. Cette évaluation est renouvelée tous les ans. Ce collège recueille l'avis du patient. En cas d'impossibilité d'examiner le patient à l'échéance prévue en raison de son absence, attestée par le collège, l'évaluation et le recueil de son avis sont réalisés dès que possible (…)».

Par conséquent, en cas d’absence du patient (quel que soit le motif d’absence), l’évaluation n’a pas lieu. Elle sera réalisée dès que possible.

L’établissement de santé a l’obligation de convoquer à nouveau le patient afin que cette évaluation soit réalisée.

Pour autant, la mesure de soins psychiatriques sans consentement perdure dès lors que le collège aura attesté de l’absence du patient et donc de l’impossibilité matérielle de la réalisation de l’évaluation médicale approfondie.

Il est important que cette attestation soit bien formalisée par le collège : à défaut, la levée de la mesure de soins sera en principe constatée (article L. 3212-7, CSP : « le défaut de production d’un des certificats médicaux, des avis médicaux ou des attestations mentionnés au présent article entraîne la levée de la mesure de soins »).

Si l’absence du patient devait durer, une réflexion sur la modification dans sa prise en charge peut être menée (notamment si cette absence ou impossibilité à joindre le patient pourrait être corrélée en réalité à un besoin d’hospitalisation complète).

Consulter la fiche pratique relative au collège de soignants

Programme de soins des patients placés sous un régime de soins psychiatriques sans consentement

Les modalités de prise en charge sous contrainte des patients en psychiatrie ont été profondément modifiées par la loi du 5 juillet 2011. Ainsi, la prise en charge sans consentement ne se limite pas à l’hospitalisation du patient, et peut revêtir toute autre forme, pouvant comporter des soins ambulatoires, des soins à domicile et, le cas échéant, une hospitalisation à domicile, des séjours à temps partiel ou des séjours de courte durée à temps complet.

A travers cette nouvelle fiche pratique, notre équipe vous propose de faire le point sur cette question du programme de soins.

Consulter la fiche pratique

Période d’observation et de soins initiale 

La loi du 5 juillet 2011 a innové en ce qu’elle fait débuter toute admission en soins psychiatriques sans consentement par une période d’observation et de soins initiale, qui constitue l’entrée dans le dispositif des soins sans consentement. Cette période est avant tout une période d’évaluation de l’état de santé du patient. Elle ne peut être organisée que sous la forme d’une hospitalisation complète et ne peut excéder 72 heures.

Notre équipe vous propose une nouvelle fiche pratique qui fait le point sur ce sujet.

Consulter la fiche pratique 

Unités pour malade difficiles (UMD) : le cadre juridique garantit les droits des patients

Le Conseil d’État a été saisi d’une requête en annulation des dispositions réglementaires applicables aux unités pour malades difficiles (articles R. 3222-1 à R. 3222-7, CSP). Il confirme la légalité du décret n° 2016-94 du 1er février 2016 relatif à ces unités, en estimant notamment qu’il garantit le droit des patients d'exercer un recours devant le juge compétent ainsi que le droit à l'assistance d'un avocat lors de l'exercice de ce recours.

Consulter la décision du Conseil d’État, 17 mars 2017

Consulter la fiche pratique relative aux UMD

Le juge doit contrôler que le signataire de la requête saisissant le JLD bénéficie d’une délégation de signature

En l’espèce, il résultait des constatations du juge des libertés et de la détention (JLD) que la signature portée sur une requête était illisible et que n'étaient mentionnés ni le nom ni la fonction du signataire.

La Cour de cassation rappelle que la requête est signée par le directeur d'établissement, ou le représentant de l'Etat dans le département, ayant qualité pour le saisir. Il convenait pour le juge de vérifier que le signataire de la requête bénéficiait bien d'une délégation de signature, à peine d’irrecevabilité de la requête.

Consulter l’arrêt de la Cour de cassation, 22 février 2017

Mesure de publicité de la délégation de signature du directeur

Une Cour d'appel infirme en l’espèce une ordonnance d’un JLD en date du 30 septembre 2016, qui autorisait la poursuite d’une hospitalisation complète en soins psychiatriques sans consentement. La Cour retient les motifs suivants :

« la décision par laquelle le directeur d’un établissement public hospitalier délègue son pouvoir de signer a un caractère réglementaire et n’entre en vigueur que si elle a fait l’objet d’une mesure de publicité conformément à la loi.
La preuve de l’accomplissement des formalités de publication incombe à l’administration.

En l’espèce, le directeur de l’établissement qui a été régulièrement convoqué n’est ni présent, ni représenté à l’audience et il n’a produit aucun élément permettant à la cour de contrôler que la publicité prévue par l’article R. 6143-38 et qui est rappelée dans l’article 3 de la décision litigieuse a bien été accomplie.

Dès lors que la preuve de l’entrée en vigueur de la délégation de pouvoir n’est pas rapportée, la décision prise par la directrice adjointe en vertu de cette délégation de pouvoir est irrégulière et, dans ces conditions, il y a lieu d’ordonner la mainlevée de la mesure d’hospitalisation sous contrainte ».

Consulter l'arrêt de la Cour d’appel de Limoges, 21 octobre 2016 

Péril imminent ou procédure d'urgence : certificats médicaux de 24 heures et 72 heures rédigés par le même médecin

Dans une ordonnance du 9 décembre 2016, un JLD rappelle qu’il découle des dispositions de l'article L. 3211-2-2, CSP que si l'admission a été prononcée pour péril imminent ou selon la procédure d'urgence, le psychiatre auteur du certificat de 72 heures ne peut être celui qui a établi le certificat initial ou le certificat de 24 heures.

Consulter l’ordonnance du TGI de Rennes, 9 décembre 2016

Consulter le modèle de certificat des 24h

Consulter le modèle de certificat des 72h

La seule mention pré-imprimée sur un certificat médical ne peut à elle seule caractériser le risque grave d’atteinte à l’intégrité de la patiente

Par une ordonnance du 23 novembre 2016, une Cour d’appel infirme l’ordonnance du 14 novembre 2016 rendue par le JLD et ordonne la mainlevée de la mesure d’hospitalisation complète d'une patiente.

La Cour d’appel a estimé que si les constations faites au sein du certificat médical initial établissent clairement la nécessité de soins, « elles ne mettent pas en évidence de risque grave à l’intégrité de la patiente. Le seul fait d’être connue du milieu psychiatrique et en arrêt de traitement ne caractérisant pas, en soi, le risque à défaut d’une quelconque explication sur les conséquences induites par l’arrêt du traitement et sur la nature des risques encourus par la patiente ».

Par ailleurs, la seule mention pré-imprimée ne peut à elle seule caractériser le risque grave d’atteinte à l’intégrité de la patiente : « il appartient en effet au praticien d’expliquer en quoi les constatations cliniques sont constitutives de ce risque grave qu’il doit objectiver de façon précise ».

Consulter l'ordonnance de la Cour d'appel de Versailles, 23 novembre 2016

617 000 euros de dommages-intérêts pour une hospitalisation d’office irrégulière

Un Tribunal de grande instance a accordé une indemnisation de plus de 617 000 euros à une personne ayant fait l’objet d’une hospitalisation d’office illégale pendant plus de 17 années. Les arrêtés préfectoraux plaçant la personne en hospitalisation sous contrainte ayant tous été annulés, elle est fondée à solliciter l’indemnisation de l’intégralité du préjudice qui en découle, sans qu’il y ait lieu de rechercher si la mesure était médicalement justifiée et nécessaire.

Ont également été reconnus le préjudice résultant de l’administration d’un traitement sous la contrainte, le défaut de notification régulière des décisions et droits, et le préjudice financier.

Consulter le jugement du TGI de Paris, 21 novembre 2016

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Les juristes du Pôle de la règlementation hospitalière et de la veille juridique vous proposent également une sélection bi-mensuelle de ce qu'il faut retenir dans le domaine de la santé. 

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