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Circulaire DGS/DPPR/DGSNR/DRT n° 2006-213 du 15 mai 2006 relative aux modalités d’organisation des services de l’Etat en cas de survenue de cas groupés de légionellose

Date d’application : immédiate.

Références :
Code général des collectivités territoriales et notamment ses articles L. 2212-1 et suivants, relatifs à la police municipale, et l’article L. 2215-1, relatif aux pouvoirs du représentant de l’Etat dans le département ;
Code de la santé publique, notamment partie I, livre III, titre deuxième relatif à la sécurité sanitaire des eaux et des aliments et partie III, livre premier, titre I relatif à la lutte contre les épidémies et certaines maladies transmissibles ;
Code de l’environnement, notamment livre V titre Ier relatif aux installations classées pour la protection de l’environnement ;
Loi relative à la politique de santé publique n° 2004-806 du 9 août 2004 ;
Décret n° 2004-1331 du 1er décembre 2004 modifiant la nomenclature des installations classées et créant la rubrique 2921 relative aux installations de refroidissement par dispersion d’eau dans un flux d’air ;
Décret n° 77-1133 du 21 septembre 1977, pris pour l’application de la loi no 76-663 du 19 juillet 1976 relative aux installations classées pour la protection de l’environnement ;
Décret n° 63-1228 du 11 décembre 1963 modifié relatif aux installations nucléaires ;
Arrêté modifié du 31 décembre 1999 fixant la réglementation technique générale destinée à prévenir et limiter les nuisances et les risques externes résultant de l’exploitation des installations nucléaires de base ;
Arrêté du 30 novembre 2005 modifiant l’arrêté du 23 juin 1978 relatif aux installations fixes destinées au chauffage et à l’alimentation en eau chaude sanitaire des bâtiments d’habitation, des locaux de travail ou locaux recevant du public ;
Arrêtés ministériels du 13 décembre 2004, Arrêtés ministériels du 13 décembre 2004 relatifs aux installations de refroidissement par dispersion d’eau dans un flux d’air soumises à autorisation et à déclaration au titre de la rubrique 2921 ;
Arrêté du 14 octobre 1937 modifié relatif à l’analyse des sources d’eaux minérales (modifié par l’arrêté du 19 juin 2000 relatif au contrôle des sources minérales) ;
Circulaire DPPR du 8 décembre 2005 concernant l’application des arrêtés ministériels du 13 décembre 2004 relatifs aux installations de refroidissement par dispersion d’eau dans un flux d’air ;
Circulaire n° DGS/SD 7A-DHOS/E4-DGAS/SD 2/493 du 28 octobre 2005 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements sociaux et médico-sociaux d’hébergement pour personnes âgées ;

Circulaire n° DHOS/E4/DGS/SD 7A/2005/417 du 9 septembre 2005 relative au guide technique sur l’eau dans les établissements de santé ;
Circulaire n° DGS/SD 5C/SD 7A/DESUS/2005/323 du 11 juillet 2005 relative à la diffusion du guide d’investigation et d’aide à la gestion d’un ou plusieurs cas de légionellose. Le risque lié aux légionelles - Guide d’investigation et d’aide à la gestion du 1er juillet 2005 ;
Circulaire DGS/SD 7A/DHOS/E4/2005/286 du 20 juin 2005 relative au référentiel d’inspection des mesures de prévention des risques liés aux légionelles dans les établissements de santé ;
Circulaire du 22 avril 2004 NOR/INT/E/04/00048/C relative à la veille et à la gestion de crise : organisation des services de l’Etat en cas de gestion de crise ;
Circulaire DPPR du 24 février 2004 relative au recensement des tours aéroréfrigérantes humides dans le cadre de la prévention du risque sanitaire lié aux légionelles ;
Circulaire DGS/SD 7A n° 633 du 30 décembre 2003 relative à l’application des articles R. 1321-1 et suivants du code de la santé publique concernant les eaux destinées à la consommation humaine, à l’exclusion des eaux minérales naturelles ;
Circulaire DGS n° 2002-273 du 2 mai 2002 relative à la diffusion du rapport du conseil supérieur d’hygiène publique de France relatif à la gestion du risque lié aux légionelles ;
Circulaire DGS/SD 7A/SD 5C-DHOS/E4 n° 2002-243 du 22 avril 2002 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements de santé ;
Circulaire DGS/SD 7A/2001/575 du 29 novembre 2001 relative à l’enquête sur le bilan de la mise en oeuvre de l’arrêté du 19 juin 2000 modifiant l’arrêté du 14 octobre 1937 modifié relatif au contrôle des sources d’eaux minérales ;
Circulaire DGS/VS4/2000/336 du 19 juin 2000 relative à la gestion du risque microbien lié à l’eau minérale dans les établissements thermaux ;
Circulaire DGS n° 98-771 du 31 décembre 1998 relative à la mise en oeuvre de bonnes pratiques d’entretien des réseaux d’eau dans les établissements de santé et aux moyens de prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements à risque et dans celles des bâtiments recevant du public ;
Note DGS/SD 5B n° 03-058 du 21 février 2003 diffusant la procédure d’alerte DGS/services déconcentrés/InVS/CIRE ;
Lettre DGSNR DEP-SD 2 -n° 0047-2005 du 28 janvier 2005 relative à la prévention de la légionellose ;

Guide de gestion du risque lié aux légionelles - conseil supérieur d’hygiène publique de France - novembre 2001 ;
Guide de formation à la gestion du risque de prolifération des légionelles dans les installations de refroidissement par dispersion d’eau dans un flux d’air réalisé par CLIMESPACE pour le MEDD - février 2005 ;
Guide méthodologique d’analyse du risque de prolifération des légionelles dans les installations de refroidissement par dispersion d’eau dans un flux d’air réalisé par ICS’Eau pour le MEDD - février 2005 ;
Le risque lié aux légionelles - Guide d’investigation et d’aide à la gestion du 1er juillet 2005 ; - Guide technique - L’eau dans les établissements de santé - septembre 2005 ;
Dossier médico-technique légionelles et milieu de travail. INRS, 2004 ; 98 :173-99.


Le ministre de la santé et des solidarités, la ministre de l’écologie et du développement durable, le ministre de l’économie, des finances et de l’industrie, le ministre de l’emploi, de la cohésion sociale et du logement à Madame et Messieurs les préfets de région.
    

La présente circulaire a pour but de vous préciser les modalités d’organisation et de participation des services de l’Etat et des partenaires associés aux actions d’investigation et de gestion des risques au niveau régional et départemental lors de la survenue de cas groupés de légionellose.
    

Cette circulaire participe au renforcement de l’action de l’Etat au niveau des services déconcentrés prévu par le plan d’action interministériel de prévention des légionelloses (juin 2004). Elle est destinée à contribuer à l’atteinte de l’objectif défini par la loi relative à la politique de santé publique n° 2004-806 du 9 août 2004, de réduction de 50 % de l’incidence des cas de légionellose d’ici à 2008.
    

La légionellose est une maladie infectieuse respiratoire aiguë liée à une bactérie du genre Legionella. Elle survient soit sous forme sporadique soit sous forme épidémique. La survenue itérative d’épisodes épidémiques dus à cette bactérie au cours de la dernière décennie justifie, en raison de la gravité de cette maladie (138 décès soit 14 % de mortalité en 2004), que soit renforcée aux échelons régional et départemental l’organisation de la lutte contre la propagation de ce germe, notamment lors de la survenue de cas groupés. Une action rapide et concertée entre les services de l’Etat et les partenaires associés sur les sources communes potentielles de contamination peut permettre de limiter le risque de contamination humaine.
    

C’est pourquoi, dans un but de cohérence et d’efficacité de l’action publique, nous vous demandons de renforcer la coordination et l’échange des informations entre les services de l’Etat sous votre autorité (DDASS, DRIRE, DDSV...) et les partenaires associés, notamment par la mise en place d’une cellule de coordination de la gestion des risques, en cas de survenue de cas groupés de légionellose, dès lors que le contexte et la progression du nombre des cas le justifient. Ce dispositif a pour but :
    -  d’identifier et de maîtriser dans les meilleurs délais la ou les sources de contamination à l’origine de l’événement sanitaire et ainsi éviter l’apparition de nouveaux cas de légionellose ;
    -  d’informer dans les délais les plus courts la population potentiellement exposée, ou l’ayant été, à la ou aux sources de contamination, et les professionnels de santé concernés, et ainsi réduire les délais de prise en charge diagnostique et thérapeutique des cas de légionellose.
    

La composition et les missions de la cellule de coordination de la gestion des risques sont précisées ci-après. Les rôles des services de l’Etat et des partenaires associés à la gestion de l’événement sanitaire sont rappelés en annexes de la présente circulaire.

1. Signalement et notification des cas de légionellose
    
Pour mémoire, le guide d’investigation et d’aide à la gestion d’un ou plusieurs cas de légionellose diffusé par la circulaire du 11 juillet 2005, mentionnée en référence, fournit les définitions et les outils méthodologiques nécessaires aux investigations épidémiologiques et à la recherche de la ou des sources environnementales de la contamination humaine (réseaux d’eau chaude sanitaire, réseaux d’eau minérale naturelle en établissement thermal, tours aéroréfrigérantes humides (TAR), autres installations à risque de dispersion d’aérosols contaminés). De plus, les modalités de gestion de l’événement (procédure d’alerte, communication...) qui relèvent de la compétence de l’autorité sanitaire sont précisées dans la note DGS/SD. 5B n° 03/058 du 21 février 2003 diffusant la procédure d’alerte DGS / Services déconcentrés / InVS / CIRE.
    

Les médecins et les biologistes qui diagnostiquent un cas de légionellose doivent le signaler sans délai et par tout moyen approprié (téléphone, télécopie) au médecin inspecteur de santé publique de la direction départementale des affaires sanitaires et sociales (DDASS) de leur lieu d’exercice. Ce signalement est suivi d’une notification sur une fiche spécifique par le médecin, le responsable du service de biologie ou du laboratoire d’analyse médicale public ou privé qui constate le cas.
    

La DDASS effectue une enquête pour valider le diagnostic de légionellose. Elle informe l’Institut de veille sanitaire (InVS) des conclusions de son enquête et analyse les données recueillies, si besoin en lien avec l’InVS ou la Cellule Inter-Régionale d’Epidémiologie (CIRE), pour examiner l’éventualité de la survenue de cas groupés.
    

Rappel de définition :
    

Cas groupés de légionellose : au moins 2 cas dans un intervalle de temps et d’espace géographique susceptible d’impliquer une source commune potentielle de contamination.
    

Source commune potentielle de contamination : milieu contaminé par des légionelles pathogènes ayant pu être à l’origine d’au moins deux cas de légionellose parmi la population (réseaux d’eau chaude sanitaire, réseaux d’eau minérale naturelle en établissement thermal, TAR, autres installations à risque de dispersion d’aérosols contaminés).

2. Cellule de coordination de la gestion des risques
    
Vous envisagerez la mise en place d’une cellule de coordination de la gestion des risques, sur proposition de la DDASS, en présence de cas groupés ou d’une suspicion de cas groupés de légionellose dès lors que la ou les sources de contamination n’auront pas été identifiées, que le contexte et la progression du nombre des cas le justifient et que le risque d’occurrence de nouveaux cas est hautement probable.

2.1. Composition de la cellule de coordination de la gestion des risques
    
La cellule de coordination de la gestion des risques, placée sous votre autorité, réunit les principaux services de l’Etat auxquels vous associerez les partenaires, et notamment les instances d’expertise, intervenant dans la gestion locale de l’événement sanitaire :
    -  direction départementale des affaires sanitaires et sociales (DDASS) ;
    -  direction régionale de l’industrie, de la recherche et de l’environnement (DRIRE) chargée également de représenter l’inspection des installations classées ;
    -  inspection médicale régionale du travail et de la main-d’oeuvre (MIRTMO), le cas échéant ;
    -  services communaux d’hygiène et de santé (SCHS), le cas échéant ;
    -  cellule inter-régionale d’épidémiologie (CIRE) ;
    -  institut de veille sanitaire (InVS), en tant que de besoin ;
    -  centre national de référence des légionelles (CNR-L), en tant que de besoin.
    

Nous vous invitons à confier le pilotage de la cellule à la DDASS ou à la CIRE, tout au long de la gestion de l’événement sanitaire.
    

En fonction de l’ampleur, du contexte, de la durée de l’événement sanitaire et dans le but de renforcer les capacités d’intervention à l’échelon local, vous pourrez avoir recours aux services de la DRASS. Par ailleurs, en fonction des installations concernées, vous pourrez faire participer à la cellule de coordination les différents services de l’inspection des installations classées (DDSV, CGA...), la division de la sûreté nucléaire et de la radioprotection (DSNR) de la DRIRE ou le délégué à la sûreté nucléaire et à la radioprotection pour les activités et installations intéressant la défense (DSND).

2.2. Missions de la cellule de coordination de la gestion des risques
    
La cellule de coordination de la gestion des risques a pour mission principale de coordonner les actions d’investigation et de gestion des risques sanitaires menées par les différents services de l’Etat et les partenaires concernés.
    

La cellule de coordination a ainsi pour missions de :
    -  recueillir et mettre à jour l’ensemble des données portant sur l’événement sanitaire fournies par les différents services de l’Etat et partenaires compétents en matière d’évaluation et de gestion des risques, et notamment celles portant sur :
        -  les caractéristiques épidémiologiques de l’événement (description des cas : date de survenue des premiers symptômes, lieux de résidence et lieux fréquentés au cours de la période d’exposition, facteurs de risques ; survenue de nouveaux cas synthétisée par la courbe épidémique et état de santé des cas) ;
        -  l’implantation et les caractéristiques essentielles des installations à risque de diffusion d’aérosols : réseaux d’eau chaude sanitaire, réseaux d’eau minérale naturelle en établissement thermal, TAR, etc. ;
        -  les résultats de la surveillance des TAR ;
        -  les résultats biologiques des prélèvements cliniques et environnementaux et les comparaisons entre souches cliniques et environnementales ;
    -  analyser les informations recueillies afin de déterminer :
        -  le périmètre géographique de recherche des sources communes potentielles de contamination des cas groupés ;
        -  la période à considérer définie par les dates d’exposition potentielle des cas ;
        -  les investigations à mettre en oeuvre auprès des différentes sources communes potentielles de contamination liées à des installations à risque de diffusion d’aérosols ;
    -  faire part de ses observations sur les programmes de contrôles de la présence de légionelles dans les installations à risque de diffusion d’aérosols (cf. note

1)  ;
    -  proposer, pour les installations à risque autres que les TAR, des mesures de gestion des risques argumentées sur la base des données disponibles recueillies sur l’événement sanitaire, de l’évaluation des risques, de l’état des connaissances techniques sur l’efficacité et l’efficience des mesures de gestion des risques proposées ;
    -  définir (ou rappeler dans le cas des TAR), avant leur mise en oeuvre, les critères et modalités de levée des mesures de gestion prises dans le cadre de l’évènement sanitaire dès lors qu’elles conduisent à une suspension du fonctionnement d’une installation à risque ;
    -  évaluer les résultats et impacts (efficacité, efficience, acceptabilité, etc.) des mesures de gestion du risque prises par l’ensemble des partenaires et gestionnaires d’installations ;
    -  proposer au préfet des stratégies et messages de communication destinés au public et aux professionnels concernés (médecins,...) notamment ;
    -  déterminer la fin de l’événement sanitaire ;
    -  faire un bilan partagé de la gestion de l’événement sanitaire a posteriori.
    

La cellule de coordination de la gestion des risques veillera, dans l’exercice de ces missions, au respect des secrets protégés par la loi, notamment le secret professionnel et le secret médical. Elle veillera au respect de la vie privée des personnes.
    

La cellule de coordination de la gestion des risques devra disposer d’une représentation cartographique transmissible par messagerie électronique permettant le positionnement des cas de légionellose (résidence, lieux fréquentés) et des installations à risque suspectées. En ce qui concerne les TAR, il conviendra de recourir à la base de données départementale de localisation des TAR.

2.3. Coordination avec les administrations centrales des services de l’Etat concernés
    
Les services de la direction générale de la santé du ministère chargé de la santé, de la direction de la prévention des pollutions et des risques du ministère chargé de l’environnement, de la direction générale de la sûreté nucléaire et de la radioprotection et de la direction des relations du travail du ministère chargé de l’emploi sont à votre disposition, si nécessaire, pour vous apporter un appui à la gestion de l’évènement sanitaire. En fonction de l’ampleur, du contexte et de la durée de cet événement, ces services pourront être amenés à participer, par les moyens adaptés, aux réunions de la cellule de coordination.
    

Dans tous les cas, nous vous invitons à nous informer quotidiennement de l’évolution de la situation jusqu’à la fin de l’événement sanitaire.

3. Rappel sur les investigations des cas isolés de légionellose
    
La présente circulaire ne s’applique qu’aux situations de cas groupés de légionellose. Les procédures d’investigation des cas isolés sont précisées dans le guide d’investigation et d’aide à la gestion d’un ou plusieurs cas de légionellose diffusé par la circulaire du 11 juillet 2005 mentionnée en référence. Les actions à mener sur les tours de refroidissement dans ce contexte sont détaillées dans la circulaire du 8 décembre 2005 d’application des arrêtés ministériels du 13 décembre 2004 mentionnée en référence.
    

Nous vous serions obligés de nous faire part, sous les timbres de la direction générale de la santé, de la direction de la prévention des pollutions et des risques, de la direction générale de la sûreté nucléaire et de la radioprotection et de la direction des relations du travail, des difficultés que vous pourriez rencontrer dans l’application des présentes instructions.

Liste des sigles
    
- ASN : Autorité de sûreté nucléaire ;
- CGA : Contrôle général des armées ;
- CHSCT : Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail ;
- CIRE : Cellule interrégionale d’épidémiologie ;
- CNR-L : Centre national de référence des Legionella ;
- CSHPF : Conseil supérieur d’hygiène publique de France ;
- DDASS : Direction départementale des affaires sanitaires et sociales ;
- DDTEFP : Direction départementale du travail, de l’emploi et de la formation professionnelle ;
- DDSV : Direction départementale des services vétérinaires ;
- DGS : Direction générale de la santé ;
- DGSNR : Direction générale de la sûreté nucléaire et de la radioprotection ;
- DPPR : Direction de la prévention des pollutions et des risques ;
- DRIRE : Direction régionale de l’industrie, de la recherche et de l’environnement ;
- DRT : Direction des relations du travail ;
- DRTEFP : Direction régionale du travail, de l’emploi et de la formation professionnelle ;
- DSND : Délégué à la sûreté nucléaire et à la radioprotection pour les activités et installations intéressant la Défense ;
- DSNR : Division de la sûreté nucléaire et de la radioprotection ;
- EWGLI : European working group for Legionella infection ;
- EWRS : Early warning reaction system ;
- ICPE : Installation classée pour la protection de l’environnement ;
- IGN : Institut géographique national ;
- INB : Installation nucléaire de base ;
- InVS : Institut de veille sanitaire ;
- MEDD : Ministère de l’écologie et du développement durable ;
- MIRTMO : Médecin inspecteur régional du travail et de la main-d’oeuvre ;
- MSS : Ministère de la santé et des solidarités ;
- PCR : Polymerase chain reaction ;
- SCHS : Services communaux d’hygiène et de santé ;
- STIIIC : Service technique interdépartemental d’inspection des installations classées ;
- TAR : Tour aéroréfrigérante ;
- UFC : Unité formant colonie.

ANNEXES
    
Annexe I.  -  Rôle de la direction départementale des affaires sanitaires et sociales (DDASS).
    

Annexe II.  -  Rôle de l’Inspection des installations classées, en particulier :
    Direction régionale de l’industrie, de la recherche et de l’environnement (DRIRE).
    Service technique interdépartemental de l’inspection des installations classées (STIIIC), direction départementale des services vétérinaires (DDSV).
    Contrôle général des armées (CGA).
    

Annexe III.  -  Rôle de l’autorité de sûreté nucléaire (ASN).
    Direction générale de la sûreté nucléaire et de la radioprotection (DGSNR).
    Direction régionale de l’industrie, de la recherche et de l’environnement (DRIRE).
    

Annexe IV.  -  Rôle de l’inspection médicale du travail et de la main-d’oeuvre (MIRTMO) et des services de santé au travail.
    

Annexe V.  -  Rôle des services communaux d’hygiène et de santé (SCHS).
    

Annexe VI.  -  Rôle de l’institut de veille sanitaire (InVS) et du centre national de référence des légionelles (CNR-L).

ANNEXE  I- RÔLE DE LA DIRECTION DÉPARTEMENTALE DES AFFAIRES SANITAIRES ET SOCIALES (DDASS)

I.  -  SIGNALEMENT ET NOTIFICATION DES CAS DE LÉGIONELLOSE
    
La DDASS reçoit les signalements des médecins, des responsables des services de biologie ou des laboratoires d’analyse médicale publics ou privés qui diagnostiquent un cas de légionellose. Après enquête de confirmation de la légionellose, elle vérifie que chaque signalement a fait l’objet d’une fiche de notification qu’elle valide et transmet à l’InVS.
    

Cf. Fiche 2 « Le risque lié aux légionelles - Guide d’investigation et d’aide à la gestion ».

II.  -  DÉTERMINATION DE L’ÉVÉNEMENT CAS GROUPES DE LÉGIONELLOSE
    
La DDASS détermine, avec l’appui de l’InVS et de la CIRE, la survenue éventuelle d’une situation de cas groupés de légionellose. Selon les résultats de l’enquête épidémiologique, elle informe les services concernés : DRIRE, DDSV, SCHS, MIRTMO, etc. Elle recherche l’existence d’autres cas de légionellose et propose au Préfet des messages de communication sur les symptômes de légionellose pour renforcer la vigilance de la population et des professionnels de santé du secteur géographique concerné.
    

Cf. Fiche 3 « Le risque lié aux légionelles - Guide d’investigation et d’aide à la gestion ».

III.  -  INVESTIGATION ET GESTION

III.I Enquête épidémiologique
    
La DDASS recense chaque cas de légionellose et procède à son interrogatoire systématique à l’aide d’un questionnaire standard (InVS) dès que le diagnostic clinique et biologique de légionellose est confirmé pour chacun d’entre eux. La DDASS en lien avec la CIRE réalise une analyse descriptive des données.
    

L’interrogatoire a pour but de définir les caractéristiques de chaque cas pour l’événement sanitaire et d’orienter les investigations épidémiologiques et environnementales grâce à l’identification des installations à risque de diffusion d’aérosols auxquelles ont pu être exposés les cas. Les informations obtenues sont récapitulées et reportées sur une carte géographique puis transmises à l’ensemble des membres de la cellule de coordination de la gestion des risques pour confrontation aux données géographiques du recensement des installations à risque.
    

La recherche active d’autres cas effectuée par la DDASS pourra être étendue à d’autres DDASS voire au réseau européen EWGLI en fonction des trajets et séjours nationaux et internationaux des différents cas.
    

Cf. Fiche 5 « Le risque lié aux légionelles - Guide d’investigation et d’aide à la gestion ».

III.2. Enquête environnementale (hors TAR)
    
Une enquête environnementale doit être mise en place sur tout site fréquenté par au moins deux cas dans le but d’identifier et de maîtriser les sources communes potentielles de contamination.
    

La DDASS est responsable, en lien éventuellement avec le SCHS, des investigations sur les installations à risque, autres que les TAR, y compris dans les locaux de travail (réseaux de distribution d’eau destinée à la consommation humaine, réseaux d’eau minérale naturelle en établissement thermal, autres installations susceptibles de générer des aérosols d’eau contaminés).
    

Ces investigations portent sur le recueil des informations relatives aux caractéristiques de l’installation, les résultats de la surveillance de la qualité de l’eau, l’examen le cas échéant du carnet sanitaire, la nature et les résultats des mesures correctives mises en place. Les conclusions de ces investigations font l’objet d’un rapport rédigé par la DDASS, adressé au gestionnaire du réseau de distribution d’eau ou des installations à risque, en lui rappelant ses obligations réglementaires notamment obligation de résultats attestée par des résultats d’analyse. Le cas échéant, en application de l’article L. 1324-1A, le préfet peut enjoindre, au gestionnaire de l’installation de prendre les mesures de mise en conformité de l’installation aux règles d’hygiène définies dans le code de la santé publique pour l’eau destinée à la consommation humaine y compris l’eau minérale naturelle.
    

A la suite de ces investigations environnementales la DDASS définit un programme de prélèvements sur les points critiques identifiés et demande aux laboratoires chargés des analyses d’envoyer la ou les éventuelles souches de Legionella au CNR-L, si une ou plusieurs souches cliniques ont été isolées, ainsi que de conserver l’ensemble des autres souches environnementales jusqu’à la fin de l’enquête environnementale.
    

Cf. Fiches 6, 10 et 11 « Le risque lié aux légionelles - Guide d’investigation et d’aide à la gestion ».

III.3. Participation à l’interprétation des résultats d’analyses des prélèvements cliniques et environnementaux
    
Au fur et à mesure de l’état d’avancement des enquêtes épidémiologiques et environnementales, la DDASS participe, au sein de la cellule de coordination de la gestion des risques, à l’interprétation des résultats d’analyse de prélèvements cliniques et environnementaux. Elle participe également à la formulation des recommandations de gestion immédiate du risque concernant les installations à risque, autres que les TAR, suspectées d’être à l’origine de l’événement sanitaire, avec obligation de résultats attestés par des résultats d’analyses. Elle propose le cas échéant de les compléter, de les modifier ou de les lever.
    

Cf. Fiche 8 « Le risque lié aux légionelles - Guide d’investigation et d’aide à la gestion ».

IV.  -  COMMUNICATION
   
Dans le cadre de la cellule de coordination, la DDASS propose au préfet des contenus de messages de communication au public sur la base de ses compétences techniques, concernant : la situation épidémique, la définition des signes évocateurs de légionellose, les recommandations d’usage ou de bonnes pratiques préconisées et les mesures de gestion des risques mises en place.
    

Elle définit le contenu de la communication destinée aux professionnels et établissements de santé et organise sa diffusion.
    

Cf. Fiche 9 « Le risque lié aux légionelles - Guide d’investigation et d’aide à la gestion ».
    

La DDASS se charge d’informer les cas de l’identification de la ou des source(s) potentielle(s) de contamination commune. Elle se charge également de l’information des exploitants des installations à risque dans son domaine de compétence.

ANNEXE  II- RÔLE DE L’INSPECTION DES INSTALLATIONS CLASSÉES

I.  -  ORGANISATION DES SERVICES DE L’INSPECTION DES INSTALLATIONS CLASSÉES EN CAS DE DÉCLARATION DE CAS GROUPÉS DE LÉGIONELLOSE
    

Les investigations portant sur les tours aéroréfrigérantes humides (TAR) des installations classées susceptibles d’être à l’origine d’une exposition à risque relèvent de la compétence des services de l’inspection des installations classées dont l’animation est assurée par la DRIRE sous l’autorité du préfet.
    

Pour ce qui concerne les TAR situées sur les sites des installations nucléaires de base (INB), il convient de distinguer :
    -  les TAR situées en dehors du périmètre de l’INB pour lesquelles les actions à entreprendre sont définies par la présente annexe  ;
    -  les TAR situées à l’intérieur du périmètre de l’INB et qui ne sont pas indispensables au fonctionnement de l’INB (ICPE dites « 6 bis ») pour lesquelles les actions à entreprendre sont définies par la présente annexe mais sont mises en oeuvre dans les conditions définies par l’article 6 bis du décret du 11 décembre 1963 ; en particulier, les ministres chargés de la sûreté nucléaires et les inspecteurs des installations nucléaires de base sont substitués respectivement au Préfet et à l’inspection des installations classées ;
    -  les TAR situées à l’intérieur du périmètre de l’INB et qui sont indispensables au fonctionnement de l’INB (dites « équipements ») pour lesquelles les actions à entreprendre sont définies par l’annexe III.
    

En cas de déclaration de cas groupés de légionellose, la DRIRE est chargée de :
    -  participer, en tant que représentant des services de l’inspection des installations classées et éventuellement de la division de la sûreté nucléaire et de la radioprotection, aux réunions régulièrement organisées par la cellule de coordination de la gestion des risques ;
    -  recevoir toutes les informations relatives à l’épidémie, notamment :
        -  une synthèse de son évolution (nouveaux cas, date des premiers symptômes, état de santé des cas, résultats de la comparaison des souches cliniques et environnementales...) ;
        -  le périmètre géographique de recherche des sources communes potentielles de contamination des cas groupés et la période temporelle définie par les dates d’exposition des cas ;
        -  les résultats des investigations environnementales menées sur les installations à risque autres que les TAR.
    -  mener l’enquête relative aux TAR soumises à son contrôle, et coordonner l’enquête relative aux TAR soumises au contrôle de tous les autres services d’inspection des installations classées (DDSV, STIIIC, CGA...) et de la DSNR.
    

Cette enquête a pour objectif (cf. § II et III) :
    -  d’identifier les TAR présentes dans le périmètre de recherche et procéder le cas échéant à la recherche active des TAR n’ayant pas encore été recensées ;
    -  d’identifier la ou les TAR pouvant être source(s) de contamination humaine à partir de l’examen des résultats d’analyses effectuées sur les TAR présentes dans le périmètre de recherche ;
    -  de proposer au préfet (resp. aux ministres chargés de la sûreté nucléaire) les mesures à prescrire à l’exploitant pour une maîtrise rapide de la (ou des) source(s) de contamination ;
        -  informer les différents services de l’inspection des installations classées et la DSNR concernés de toutes les informations relatives à l’évolution de l’événement sanitaire ;
        -  informer le préfet (resp. les ministres chargés de la sûreté nucléaire) et ses services de la mise en oeuvre et des résultats de l’enquête relative aux TAR et, en tant que de besoin, préparer les éléments de communication (cf. § IV).

II.  -  IDENTIFICATION DES TAR PRÉSENTÉS DANS LE PÉRIMÈTRE DE RECHERCHE DES SOURCES COMMUNES POTENTIELLES DE CONTAMINATION POUR LA PÉRIODE CONCERNÉE
    

Ce paragraphe ne concerne pas les TAR situées sur le site des installations nucléaires de base pour lesquelles il convient de se reporter au II de l’annexe III.

II.1.  Recensement des TAR présentes dans le périmètre de recherche
    
Afin de rendre plus lisible le recensement, les TAR situées dans le périmètre de recherche seront identifiées à partir des informations fournies par la base de données départementale des TAR sur une carte transmissible par messagerie électronique.
    

Sur proposition de la cellule de coordination de la gestion des risques et à la demande du préfet, l’inspection des installations classées pourra être amenée à organiser et coordonner les actions de recherche des TAR non connues de l’administration qui seraient présentes dans le périmètre de recherche des sources communes potentielles de contamination. Les moyens de recherche de type enquête téléphonique et/ou recherche visuelle seront privilégiés. Il convient de noter que la résolution des images satellites ou aériennes proposées par l’IGN, supérieure à 10 cm/pixel ne permet pas d’utiliser ces moyens pour identifier les TAR, et que les systèmes dirigés depuis le sol ne permettent pas de couvrir des surfaces correspondant aux périmètres de recherche usuels (de l’ordre de 30 km2).

L’utilisation de moyens de vol habités à basse altitude (avion ou hélicoptère) semblerait pouvoir convenir dans ce cas, sous réserve que la personne en charge de l’identification ait une bonne connaissance des types d’installations recherchées et soit équipée d’un système de positionnement géographique permettant d’effectuer un relevé systématique des coordonnées des installations suspectées.

II.2.  Informations à obtenir pour chacune des TAR recensées dans les installations classées
    
Les informations sont collectées pour une période dont le début correspond au moins à une date antérieure de dix jours à l’apparition des premiers symptômes du cas de légionellose chronologiquement le plus ancien, et la fin correspond à la date d’apparition des premiers symptômes du cas ayant déclaré la plus récente légionellose. Cette période d’exposition des cas est donnée par la DDASS.
    

Pour cette période et dans le trimestre précédent cette période, l’inspection des installations classées demande aux exploitants des installations classées situées dans le périmètre de recherche, les informations suivantes :
    -  les périodes de fonctionnement et les périodes d’arrêt de l’installation ;
    -  les dates des prélèvements réalisés et les résultats d’analyses (définitifs ou provisoires confirmés (cf. note 2) ) selon la norme NF T90-431 des prélèvements réalisés ;
    -  les actions menées à l’initiative de l’exploitant et les suites données aux demandes antérieures de l’inspection des installations classées ;
    -  le plan d’entretien, de surveillance et l’analyse de risques de l’installation ;
    -  les conditions d’arrêt immédiat de l’installation.
    

Conformément aux arrêtés ministériels du 13 décembre 2004, arrêtés ministériels du 13 décembre 2004, si l’un des résultats obtenus dans les trois mois précédant la demande de l’inspection des installations classées présente un résultat en legionella species supérieur à 100 000 UFC/L, l’exploitant tient à la disposition de l’inspection des installations classées les cultures correspondantes. A la requête de la cellule de coordination de la gestion des risques ou de la DDASS, l’inspection des installations classées demande à l’exploitant de transmettre ces cultures au Centre national de référence des légionelles de Lyon (CNR-L), cf. fiche 7 « Le risque lié aux légionelles - Guide d’investigation et d’aide à la gestion ».

III.  -  ACTIONS À MENER SUR LES TAR PRÉSENTES DANS LE PÉRIMÈTRE DE RECHERCHE DES SOURCES COMMUNES POTENTIELLES DE CONTAMINATION
    

Le présent paragraphe s’applique également aux TAR relevant de l’article 6 bis du décret du 11 décembre 1963 susvisé. Ce paragraphe ne s’applique pas aux TAR indispensables au fonctionnement des INB (équipements) pour lesquelles il convient de se reporter au paragraphe III de l’annexe III.
III.1.  Prélèvements supplémentaires à diligenter dans les circuits
des TAR présentes dans le périmètre de recherche

    
Conformément aux dispositions prévues dans les arrêtés ministériels du 13 décembre 2004, arrêtés ministériels du 13 décembre 2004 applicables aux installations classées sous la rubrique 2921 (art. 10 de l’arrêté ministériel du 13 décembre 2004 applicable aux installations soumises à autorisation et point 8 de l’annexe de l’arrêté ministériel du 13 décembre 2004 applicable aux installations soumises à déclaration), l’inspection des installations classées demande à l’exploitant, pour chaque installation ayant fonctionné dans la période concernée et de manière prioritaire aux installations pour lesquelles elle ne dispose pas de résultats récents, de :
    -  faire immédiatement réaliser un prélèvement par un laboratoire accrédité selon la norme NF EN 17025 sur le programme 100-2, paramètre legionella, pour analyser les legionella species selon la norme NF T90-431. La legionella pneumophila étant responsable de plus de 90 % des légionelloses, la recherche de pneumophila sera également demandée afin de disposer au plus vite d’éléments permettant l’identification de(s) l’éventuelle(s) source(s) de contamination ;
    -  procéder à un nettoyage et à une désinfection de l’installation et analyser les caractéristiques de l’eau en circulation avant et après ce traitement ;
    -  transmettre les souches environnementales au CNR-L en suivant les dispositions prévues, cf. fiche 7 « Le risque lié aux légionelles - Guide d’investigation et d’aide à la gestion ».
    

Les analyses en legionella mises en oeuvre lors d’enquêtes environnementales, ne feront référence qu’à la seule méthode normalisée NF T90-431, technique de recherche et de dénombrement de legionella par culture sur milieux gélosés, qui permet par la suite le typage moléculaire des souches par le CNR-L. Les méthodes rapides non normalisées de recherche et de quantification par amplification en chaîne par polymérase (PCR), qui fournissent des résultats ne pouvant être comparés avec ceux obtenus avec la méthode par culture, ne doivent être utilisées ni pour vérifier la conformité d’une installation à la réglementation, ni pour prendre des décisions relatives à la gestion du risque.
    

En fonction du contexte, sur proposition de la cellule de coordination de la gestion des risques, l’inspection des installations classées pourra renouveler les prélèvements supplémentaires effectués dans le cadre de l’enquête environnementale, ou diligenter de nouveaux prélèvements sur les TAR présentes dans le périmètre de recherche.

III.2.  Arrêt immédiat des installations pour vidange nettoyage et désinfection
    
L’inspection des installations classées identifie les installations de refroidissement pour lesquelles les résultats définitifs ou provisoires confirmés des analyses réalisées en application du III.1, sont :
    -  soit supérieurs ou égaux à 100 000 UFC/L en legionella species ;
    -  soit ininterprétables du fait d’une présence de flore interférente.
    

Dans le cas où les résultats définitifs sont supérieurs ou égaux à 100 000 UFC/L en legionella species, l’exploitant met en oeuvre les dispositions prévues dans les arrêtés ministériels du 13 décembre 2004 applicables aux installations classées sous la rubrique 2921 (art. 9.1 de l’arrêté ministériel du 13 décembre 2004 applicable aux installations soumises à autorisation et point 7.1 de l’annexe de l’arrêté ministériel du 13 décembre 2004 applicable aux installations soumises à déclaration).
    

Dans le cas où les résultats provisoires confirmés sont supérieurs ou égaux à 100 000 UFC/L en legionella species, ou dans le cas où les résultats définitifs sont ininterprétables, le préfet (les ministres chargés de la sûreté nucléaire dans le cas des TAR article 6 bis peut (peuvent) prescrire, par arrêté d’urgence, et sur proposition de l’inspection des installations classées, l’arrêt immédiat de l’installation pour vidange, nettoyage et désinfection selon les mêmes dispositions que celles prévues dans les arrêtés ministériels du 13 décembre 2004 applicables aux installations classées sous la rubrique 2921 (art. 9.1.a à 9.1.e de l’arrêté ministériel du 13 décembre 2004 applicable aux installations soumises à autorisation et point 7.1.a à 7.1.e de l’annexe de l’arrêté ministériel du 13 décembre 2004 applicable aux installations soumises à déclaration).
    

Pour toutes ces installations, l’inspection des installations classées s’assure que :
    -  l’installation a été immédiatement arrêtée selon la procédure d’arrêt immédiat préalablement définie ;
    -  la vidange, le nettoyage et la désinfection de l’installation ont été réalisés.

III.3.  Cas particulier des installations classées dont l’arrêt présente des risques pour le maintien de l’outil et les conditions de sécurité de l’installation, et des installations associées
    

Pour les installations identifiées en III.2, la mise en oeuvre de la procédure d’arrêt, lorsqu’elle nécessite plusieurs jours peut être stoppée, sous réserve qu’il n’y ait pas d’opposition du Préfet (des ministres chargés de la sûreté nucléaire) à la poursuite du fonctionnement de l’installation de refroidissement, si le résultat selon la norme NF T90-431 d’un nouveau prélèvement effectué pendant la mise en oeuvre de la procédure d’arrêt est inférieur à 100 000 UFC/L.
    

Pour rendre cet avis, le préfet (les ministres chargés de la sûreté nucléaire) tiendra (tiendront) compte de la probabilité de l’implication de l’installation dans l’épidémie de cas de légionellose, si celle-ci peut être estimée (correspondance entre la souche clinique et la souche environnementale mise en évidence, concentration mesurée significative...), et de l’évolution du contexte épidémique.

IV.  -  COMMUNICATION ET INFORMATION DES SERVICES SUR LA MISE EN OEUVRE ET LES RÉSULTATS D’UNE ENQUÊTE ENVIRONNEMENTALE RELATIVE AUX TOURS AÉRORÉFRIGÉRANTES EN PRÉSENCE DE CAS GROUPÉS DE LÉGIONELLOSE
    

En tant que de besoin et dans le cadre de la cellule de coordination de la gestion des risques, la DRIRE propose au préfet les éléments de langage relatifs à la mise en oeuvre et aux résultats de l’enquête relative aux tours aéroréfrigérantes nécessaires aux communications grand public que pourraient être amenés à faire le préfet ou ses services (liste des TAR, résultats des prélèvements effectués, actions menées...).
    

L’inspection des installations classées se charge d’informer les exploitants des installations classées des résultats de l’identification de la (ou des) source(s) par le CNR-L.

ANNEXE  III - RÔLE DE L’AUTORITÉ DE SÛRETÉ NUCLÉAIRE (ASN)
    

L’autorité de sûreté nucléaire (ASN), constituée de la direction générale de la sûreté nucléaire et de la radioprotection (DGSNR) et des divisions de la sûreté nucléaire et de la radioprotection (DSNR) placées au sein des directions régionales de l’industrie, de la recherche et de l’environnement (DRIRE), est chargée d’assurer, au nom de l’État, le contrôle de la sûreté nucléaire et de la radioprotection en France pour protéger les travailleurs, les patients, le public et l’environnement des risques liés aux activités nucléaires et, plus largement aux rayonnements ionisants. Elle contribue à l’information des citoyens dans ces domaines.
    

Dans ce cadre, elle est notamment chargée du contrôle des installations nucléaires de base (INB).

I.  -  INTERVENTION DE L’ASN EN CAS DE DÉCLARATION DE CAS GROUPÉS DE LÉGIONELLOSE
    
L’autorité de sûreté nucléaire a en charge les investigations sur les TAR situées sur les sites des INB. En cas de déclaration de cas groupés de légionellose, la DRIRE (DSNR) participe à la cellule de coordination de la gestion des risques et y met en oeuvre les missions définies au I de l’annexe II.

II.  -  IDENTIFICATION DES TAR PRÉSENTÉS DANS LE PÉRIMÈTRE DE RECHERCHE DES SOURCES COMMUNES POTENTIELLES DE CONTAMINATION POUR LA PÉRIODE CONCERNÉE
    

Le présent paragraphe s’applique à toutes les TAR situées sur les sites des installations nucléaires de base.

II.1.  Identification des TAR présentes dans le périmètre de recherche
    
La DRIRE (DSNR) identifie les TAR présentes sur le site des INB. Cette identification précise la localisation exacte des tours, les dispositions réglementaires applicables et les coordonnées de leurs propriétaires ou utilisateurs.
    

Ces informations sont communiquées au service de l’inspection des installations classées des DRIRE en vue compléter la base de données départementale relative aux TAR.

II.2.  Informations à obtenir pour chacune des TAR situées sur le site des installations nucléaires de base
    
Les informations sont collectées pour une période dont le début correspond au moins à une date antérieure de dix jours à l’apparition des premiers symptômes du cas de légionellose chronologiquement le plus ancien, et la fin correspond à la date d’apparition des premiers symptômes du cas ayant déclaré la plus récente légionellose. Cette période d’exposition des cas est donnée par la DDASS.
    

Pour cette période et dans le trimestre précédent cette période, la DRIRE (DSNR) demande aux exploitants des TAR situées sur les sites des INB situées dans le périmètre de recherche, les informations suivantes :
    -  les périodes de fonctionnement et les périodes d’arrêt de l’installation ;
    -  les dates des prélèvements réalisés et les résultats d’analyses (définitifs ou provisoires confirmés (cf. note 3) ) selon la norme NF T90-431 des prélèvements réalisés ;
    -  les actions menées à l’initiative de l’exploitant et les suites données aux demandes antérieures de l’ASN ;
    -  le plan d’entretien, de surveillance et l’analyse de risques de l’installation ;
    -  les conditions d’arrêt de l’installation.
    

Si l’une des analyses réalisées dans les trois mois précédant la demande de l’ASN présente un résultat en legionella species supérieur aux seuils applicables (cf. § III.2), l’exploitant tient à la disposition de la DRIRE (DSNR) les cultures correspondantes.
    

A la requête de la cellule de coordination de gestion des risques ou de la DDASS, la DRIRE (DSNR) demande à l’exploitant de transmettre ces cultures au Centre national de référence des légionelles de Lyon (CNR-L), cf. fiche 7 « Le risque lié aux légionelles - Guide d’investigation et d’aide à la gestion ».

III.  -  ACTIONS À MENER SUR LES TAR PRÉSENTES DANS LE PÉRIMÈTRE DE RECHERCHE DES SOURCES COMMUNES POTENTIELLES DE CONTAMINATION
    

Le présent paragraphe s’applique aux TAR indispensables au fonctionnement des INB (équipements). Il ne s’applique ni aux TAR relevant de la législation des installations classées ni aux TAR relevant de l’article 6 bis du décret du 11 décembre 1963 pour lesquelles il convient de se reporter au paragraphe III de l’annexe II.
    

Le préfet et le DGSNR s’informent mutuellement des décisions prises dans le cadre du présent chapitre.

III.1.  Prélèvements supplémentaires à diligenter dans les circuits des TAR présentes dans le périmètre de recherche
    
L’ASN demande à l’exploitant, pour chaque équipement ayant fonctionné durant la période concernée, de :
    -  faire immédiatement réaliser un prélèvement par un laboratoire accrédité selon la norme NF EN 17025 sur le programme 100-2, paramètre legionella, pour analyser les Legionella species selon la norme NF T90-431. La Legionella pneumophila étant responsable de plus de 90 % des légionelloses, la recherche de pneumophila sera également demandée afin de disposer au plus vite d’éléments permettant l’identification de(s) l’éventuelle(s) source(s) de contamination ;
    -  proposer puis mettre en oeuvre les dispositions appropriées (le cas échéant en procédant à un nettoyage et à une désinfection de l’installation) et analyser les caractéristiques de l’eau en circulation avant et après la mise en oeuvre de ces dispositions, dans des conditions telles qu’elles n’affectent pas la sûreté de l’équipement ;
    -  transmettre les souches environnementales au CNR-L en suivant les dispositions prévues. Cf. fiche 7 « Le risque lié aux légionelles - Guide d’investigation et d’aide à la gestion » ;
    -  veiller aux impacts sanitaires et environnementaux du traitement.
    

Les analyses en Legionella mises en oeuvre lors de l’enquête environnementale, ne feront référence qu’à la seule méthode normalisée NF T90-431, technique de recherche et de dénombrement de legionella par culture sur milieux gélosés, qui permet par la suite le typage moléculaire des souches par le CNR-L. Les méthodes rapides non normalisées de recherche et de quantification par amplification en chaîne par polymérase (PCR), qui fournissent des résultats ne pouvant être comparés avec ceux obtenus avec la méthode par culture, ne doivent pas être utilisées à des fins réglementaires.
    

En fonction du contexte épidémique, sur proposition de la cellule de coordination de la gestion des risques, l’ASN pourra demander à l’exploitant de compléter le programme de prélèvements sur les TAR présentes dans le périmètre de recherche.

III.2.  Arrêt immédiat des équipements pour vidange nettoyage et désinfection
   
 L’ASN identifie les équipements de refroidissement pour lesquels les résultats définitifs ou provisoires confirmés des analyses réalisées en application du III.1, sont :
    -  supérieurs aux valeurs fixées dans la lettre DEP-SD 2 n° 0047-2005 du 28 janvier 2005 pour les tours aéroréfrigérantes des circuits de refroidissement des circuits secondaires des réacteurs nucléaires à eau sous pression ;
    -  supérieurs ou égaux à 100 000 UFC/L en legionella species pour les autres équipements.
    

Dans le cas où les résultats définitifs sont supérieurs ou égaux aux seuils applicables rappelés ci-dessus, l’exploitant met en oeuvre les dispositions prévues par l’arrêté ministériel du 31 décembre 1999 modifié le 31 janvier 2006 ou définies, le cas échéant, par la DGSNR.
    

Dans le cas où les résultats provisoires confirmés sont supérieurs aux seuils définis ci-dessus, ou dans le cas où les résultats définitifs sont ininterprétables, le DGSNR peut demander l’arrêt immédiat de l’équipement pour vidange, nettoyage et désinfection selon les dispositions prévues par l’arrêté ministériel du 31 décembre 1999 modifié le 31 janvier 2006.
    

Pour tous les équipements concernés, l’ASN vérifie que :
    -  l’équipement a été, le cas échéant, arrêté selon la procédure d’arrêt préalablement définie ;
    -  la vidange, le nettoyage et la désinfection de l’installation ont été mis en oeuvre.

III.3.  Cas particulier des équipements dont l’arrêt présente des risques pour le maintien de l’outil et les conditions de sûreté et de sécurité de l’installation, et des installations associées
   

 Pour les équipements identifiés en III.2, la mise en oeuvre de la procédure d’arrêt, lorsqu’elle a une durée significative, pourra être stoppée, sous réserve qu’il n’y ait pas d’opposition du DGSNR à la poursuite du fonctionnement de l’installation de refroidissement, si le résultat selon la norme NF T 90-431 d’un nouveau prélèvement effectué pendant la mise en oeuvre de la procédure d’arrêt est inférieur aux valeurs seuils rappelées au paragraphe III.2.
    

Pour rendre cet avis, le DGSNR tiendra compte de la probabilité de l’implication de l’équipement dans l’épidémie si celle-ci peut être estimée (correspondance entre la souche clinique et la souche environnementale mise en évidence, concentration mesurée significative...), et de l’évolution du contexte épidémique. L’ASN tient la cellule de coordination de la gestion des risques informée de l’évolution de l’état de l’équipement.

IV.  -  COMMUNICATION ET INFORMATION
    
Pour les actions de communication à destination du grand public, l’ASN propose au préfet les éléments de langage relatifs :
    -  à la mise en oeuvre et aux résultats de l’enquête relative aux TAR soumises à son contrôle ;
    -  aux dispositions mises en oeuvre vis-à-vis de ces installations.

ANNEXE  IV- RÔLE DE l’INSPECTION MÉDICALE DU TRAVAIL (MIRTMO) ET DES SERVICES DE SANTÉ AU TRAVAIL

    

Cf. fiche 4 « Le risque lié aux légionelles - Guide d’investigation et d’aide à la gestion ».

I.  -  DÉCLARATION OBLIGATOIRE : SIGNALEMENT ET NOTIFICATION DES CAS DE LÉGIONELLOSE
    
Le médecin du travail qui diagnostique un cas de légionellose doit le signaler au médecin inspecteur de santé publique de la DDASS et au médecin inspecteur régional du travail et de la main d’oeuvre (MIRTMO). Lors de la visite de reprise, le médecin du travail s’assurera que le cas a bien été déclaré si le diagnostic a été réalisé par un autre médecin.
    

Dans le cas où le diagnostic a été signalé à la DDASS par un autre médecin et si l’exposition sur le lieu de travail est compatible avec la période d’incubation, la DDASS signale le cas de façon anonymisée au service de santé au travail dont dépend l’entreprise, à l’attention du médecin du travail concerné.

II.  -  INVESTIGATION ET GESTION
    
Le médecin du travail recherche, en cas de forte présomption d’une exposition sur le lieu ou à l’occasion du travail, d’autres cas parmi les salariés ayant subi la même exposition et informe le médecin inspecteur régional du travail et de la main d’oeuvre, en respectant la confidentialité vis-à-vis des tiers.
    

En présence de cas groupés de légionellose, le médecin du travail recherche l’existence possible d’une cause intervenue sur le lieu ou à l’occasion du travail par un interrogatoire ciblé (questionnaire standard InVS) dans le but d’identifier les activités et/ou les lieux potentiellement responsables d’une exposition à risque dans les dix jours qui ont précédé l’apparition des symptômes, notamment en termes de poste de travail et de tâches effectuées.
    

Lorsque la contamination des cas groupés en milieu professionnel semble une hypothèse envisageable, le médecin du travail s’assure qu’une enquête est réalisée :
    -  par la DDASS, en ce qui concerne l’investigation sur les réseaux d’eau chaude sanitaire et les installations à risque de dispersion d’aérosols autres que les tours aéroréfrigérantes (TAR) ;
    -  par l’inspection des installations classées (DRIRE, DDSV...), en ce qui concerne l’investigation sur les installations classées (TAR) ;
    -  par la DSNR, le cas échéant en ce qui concerne l’investigation sur les TAR des installations nucléaires de base.
    

Ces investigations ont pour objectif la mise en place des mesures de contrôle et la comparaison, le cas échéant, des souches cliniques et environnementales.
    

Le médecin du travail participe dans ce cas, avec le MIRTMO, à la cellule de coordination de la gestion des risques à laquelle il transmet les résultats des investigations épidémiologiques.

III.  -  MESURES DE PRÉVENTION DU RISQUE À LONG TERME
    
Le médecin du travail peut vérifier les mesures de prévention qui étaient en place au moment présumé de la contamination et s’assure de la mise en oeuvre de mesures correctrices du point de vue de la prévention des risques pour les travailleurs.
    

A la suite de l’événement sanitaire, il participe à l’évaluation du risque lié aux légionelles dans l’entreprise, réalisée par l’employeur, et il demande à celui-ci la communication régulière des résultats des analyses de la contamination en légionelles du réseau de distribution d’eau et des installations à risque de dispersion d’aérosols contaminés. Enfin il s’assure auprès du chef d’entreprise que tous les moyens de prévention sont mis en oeuvre.
    

Le médecin du travail doit transmettre au chef d’entreprise, aux salariés concernés et au comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) les informations concernant les mesures de prévention appropriées ainsi que la définition des signes évocateurs de légionellose, les recommandations d’usage ou de bonnes pratiques préconisées.

IV.  -  COMMUNICATION
   
 Dans le cadre de la cellule de coordination, le MIRTMO propose au préfet, en lien avec le médecin du travail concerné, des contenus de messages de communication au public sur la base de ses compétences techniques, concernant la situation épidémique et les mesures de gestion des risques mises en place dans l’entreprise en veillant au respect du secret professionnel.

ANNEXE  V - RÔLE DES SERVICES COMMUNAUX D’HYGIÈNE ET DE SANTÉ (SCHS)

    

Au titre de l’article L. 1422-1 du code de la santé publique et notamment de son troisième alinéa, les services communaux d’hygiène et de santé (SCHS) exercent, sous l’autorité du maire, des missions en terme de vaccination ou de désinfection, ainsi qu’en matière de contrôle administratif et technique des règles d’hygiène.
    

Selon les champs d’activité et les modalités d’organisation de chaque SCHS, ces derniers peuvent contribuer en relation avec la DDASS à l’enquête épidémiologique et aux investigations environnementales menées sur le territoire de leur commune (ou de la communauté de communes). Le ou les SCHS concernés font alors partie de la cellule de coordination de la gestion des risques au sein de laquelle ils sont informés du déroulement de l’événement et ils font part de leurs données.

ANNEXE  VI- RÔLE DE L’INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE (INVS) ET DU CENTRE NATIONAL DE RÉFÉRENCE DES LÉGIONELLES(CNR-L)

L’institut de veille sanitaire (InVS)
    
L’InVS a pour missions : la surveillance et l’observation permanentes de l’état de santé de la population, la veille et la vigilance sanitaire, l’alerte sanitaire et la contribution à la gestion des situations de crise sanitaire (art. L. 1413-2 de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique).
    

L’InVS est à ce titre chargé de la surveillance des cas de légionellose en France ; en cas d’alerte, il informe la DGS. Il détermine, à partir de son échelon central ou local (CIRE), avec la DDASS l’existence d’un événement de cas groupés de légionellose, qui justifie en tant que de besoin, à la demande de la DDASS, la mise en place de la cellule de coordination de la gestion des risques auprès du préfet. L’InVS (échelon central ou local) participe à cette cellule et apporte un appui méthodologique en épidémiologie d’intervention.
    

La cellule interrégionale d’épidémiologie (CIRE) joue un rôle essentiel au niveau local notamment par la détermination des caractéristiques de l’épidémie à partir de l’analyse des questionnaires des cas fournis par la DDASS et des résultats d’analyses transmis par le CNR-L. Elle communique toute nouvelle information ou donnée scientifique de nature à orienter les services déconcentrés dans leurs investigations et leur gestion de l’événement. Elle participe également à la réflexion sur les sources communes potentielles de contamination et les évolutions que peut prendre l’épisode de cas groupés.
    

Le cas échéant, l’InVS est chargé de diffuser des messages d’information au niveau du public via son site internet, ainsi qu’au niveau européen (systèmes d’échange EWRS et EWGLI) visant à recenser des cas de légionellose déclarés à l’étranger mais pouvant être rattachés à l’événement en cours d’investigation.
    

Au vu de la courbe épidémique, l’InVS (échelon central ou CIRE) propose à la DGS et à la DDASS, la détermination de la fin de l’événement sanitaire.

Le Centre national de référence des légionelles (CNR-L)
    
L’InVS est chargé des relations avec le Centre national de référence des légionelles qu’il informe de l’événement sanitaire.
    

Le CNR-L signale à l’InVS tout résultat analytique sur cultures de souches cliniques et environnementales susceptible d’orienter les investigations vers une source potentielle de contamination et vers la confirmation ou l’inclusion de cas dans l’événement épidémique. En particulier, l’InVS formalise le retour d’information vers la DDASS des résultats obtenus par le CNR-L, afin que ces données puissent orienter les investigations épidémiologiques et environnementales, et éventuellement conclure quant à la mise en évidence d’une source commune de contamination.

NOTE (S) :

(1) Le financement des prélèvements et des analyses est à la charge des exploitants publics ou privés responsables des installations de distribution d’eau au public et des gestionnaires d’installations à risque.

(2) Des résultats provisoires confirmés, issus de colonies isolées à n.. jours et confirmées ensuite, peuvent être établis en référence à la norme NF T 90-431 dans les conditions suivantes : les colonies peuvent être repiquées pour confirmation dès la première lecture à n jours ; les legionella sont dénombrées ensuite.

(3) Des résultats provisoires confirmés, issus de colonies isolées à n jours et confirmées ensuite, peuvent être établis en référence à la norme NF T 90-431 dans les conditions suivantes : les colonies peuvent être repiquées pour confirmation dès la première lecture à n jours ; les Legionella sont dénombrées ensuite.

Source : Bulletin officiel n°2006/6 du 15 juillet 2006

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