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Le mineur en consultation à l’hôpital

Plusieurs dispositions s’imposent quant à la conduite à tenir par l’hôpital face à un mineur qui se présente seul en consultation.

A. Principe : le consentement des titulaires de l’autorité parentale

En vertu de l’article 16-3 du code civil, aucun acte ou traitement médical ne peut être entrepris, hormis les cas d’urgence, sans une information précise et préalable de la personne sur laquelle il est effectué, et sans son consentement libre et éclairé.

Le mineur non émancipé étant réputé incapable de donner ce consentement, celui-ci doit être recueilli auprès des titulaires de l’autorité parentale (article L. 1111-2 du code de la santé publique : « en matière d’information, les droits des mineurs sont exercés par les titulaires de l’autorité parentale », exercée en commun par les parents (Cf. articles 372, 389-3, 1124 et 1125 du Code civil).

Il en résulte que toutes les décisions relatives à la santé de l’enfant doivent être prises par les deux parents, quelle que soit leur situation juridique (mariés, pacsés, en union libre, séparés ou divorcés).

L’article 372-2 du code civil pose cependant une présomption de consentement des deux parents : « à l’égard des tiers de bonne foi (ici l’établissement de santé), chacun des parents est réputé agir avec l’accord de l’autre, quand il fait seul un acte usuel de l’autorité parentale relativement à la personne de l’enfant. »

Dans le domaine médical et hospitalier, les actes usuels, sont définis par la Jurisprudence comme des actes médicaux sans gravité, notamment les soins obligatoires (comme certaines vaccinations), des soins courants (blessures superficielles, infections bénignes, soins dentaires courants...), des soins habituels (maladies infantiles ordinaires) ou de la poursuite du traitement d'une maladie récurrente (usuel ne voulant pas nécessairement dire bénin).

Dans ce cas, l’autorisation de soins est demandée à l'un des parents.

Le mineur peut se trouver soumis à l’autorité parentale d’un seul de ses parents, c’est-à-dire dans les cas où sa filiation n’a été établie qu’à l’égard un seul parent, où lorsqu’un des parents est décédé ou se trouve privé de l’autorité parentale à titre temporaire ou définitif. Ce parent détient seul l’autorité parentale, et son seul consentement sera requis pour les actes non usuels et plus graves.

Dans le cas de la tutelle, le consentement sera donné par le tuteur pour les actes bénins, et par le conseil de famille pour les actes les plus graves.

Le mineur, dont l'avis doit être recueilli avant tout traitement important (article L.1111-4 du code de la santé publique et article 43 du code de déontologie médicale), ne peut donc se présenter de son propre chef dans un service hospitalier en vue d'y bénéficier d'une consultation ou de soins.

Il n’existe pas de législation spécifique relative aux consultations externes. Il convient donc de se référer au décret 74-27 du 14 janvier 1974 relatif aux règles de fonctionnement des centres hospitaliers et des hôpitaux locaux (codifié par le décret 2003-462 du 21 mai 2003 aux articles R.1112-34 à R.1112-36 du code de la santé publique), ainsi qu’à la circulaire du 1er août 1983 relative à l’hospitalisation des enfants.
Ces textes figurent dans le guide AP-HP « L’enfant, l’adolescent à l’hôpital, règles et recommandations applicables aux mineurs », en principe disponible dans tous les services d’enfants de l’AP-HP, et qui apporte un certain nombre de précisions quant aux règles applicables à la consultation du mineur.

L’article 67 du règlement intérieur de l’AP-HP énonce par ailleurs que « lorsqu’un mineur non accompagné se présente en consultation, il est accepté s’il s’agit d’une urgence médicalement constatée, s’il est déjà suivi ou si le rendez-vous a été pris par ses parents ou son tuteur. »

2 - Les soins " bénins " du mineur : le mineur muni d'une autorisation

Pour les soins non urgents, le personnel hospitalier doit s’assurer par tout moyen que les titulaires de l’autorité parentale sont informés de l’initiative du mineur d’effectuer cette consultation et ne s’y sont pas opposés.

En principe, le patient mineur ne pourra subir de soins que s'il est muni d'une autorisation écrite d'un titulaire de l'autorité parentale par laquelle ce dernier reconnaît avoir été informé de la nature des soins devant être pratiqués, et autorise que ceux-ci soient prodigués en son absence.

Cette situation dérogatoire ne doit concerner que des soins " bénins " : soins chroniques dont le protocole n'est pas susceptible d'être modifié, soins de suite courants, etc..

3 - Exception : l'urgence médicale

Si la consultation révèle une situation d’urgence (situation rendant nécessaire une intervention médicale immédiate), l'autorisation préalable du (ou des) titulaire(s) de l'autorité parentale n'est pas requise.
Les actes médicaux indispensables devront être réalisés, quel que puisse être le point de vue ultérieur des parents (article 42 du code de déontologie médicale : « en cas d’urgence, si les parents ou le représentant légal du mineur ne peuvent être joints, le médecin doit donner les soins nécessaires »).

Mais parallèlement à l’exécution de ces soins, il conviendra de tout mettre en œuvre pour tenter de joindre les titulaires de l’autorité parentale afin de les informer de la situation : « toutes mesures utiles doivent être prises pour que la famille des malades ou blessés hospitalisés en urgence soit prévenue » (article 6 du décret du 14 janvier 1974), le médecin appelé à dispenser des soins à un mineur devant s’efforcer d’obtenir le consentement de son représentant légal.

Dans ce cas, l’équipe médicale devra conserver toutes les indications utiles pouvant rapporter la preuve des moyens mis en œuvre pour tenter de joindre les parents.

Exceptionnelle dans le cadre de consultations, l'urgence est plus souvent retenue pour les admissions et les interventions médicales.

Enfin, l’article R.1112-35 du code de la santé publique énonce que « (…) lorsque la santé ou l’intégrité corporelle du mineur risquent d’être compromises par le refus du représentant légal du mineur ou l’impossibilité de recueillir le consentement de celui-ci, le médecin responsable du service peut saisir le ministère public afin de provoquer les mesures d’assistance éducative lui permettant de donner les soins qui s’imposent. »
Le signalement au Ministère public, simple faculté, n’est donc prévu que dans les seuls cas suivants : refus du représentant légal ou impossibilité de recueillir son consentement risquant de compromettre la santé du mineur ou son intégrité corporelle.

4 - Les dérogations et les aménagements au consentement des titulaires de l’autorité parentale

A. Dérogations

Des dispositions légales spécifiques autorisent dans certains cas les consultations médicales de mineurs sans l'autorisation préalable de leurs représentants légaux.

Elles confèrent au mineur la possibilité d’une prise en charge confidentielle par l’hôpital, en vertu du principe du respect de la vie privée et de l’intimité du patient, posé par l’article L.1110-4 du code de la santé publique. Selon le Conseil National de l’Ordre des Médecins, le mineur doit bénéficier au même titre que le majeur d’un droit individuel à l’intimité dans le cadre de sa relation thérapeutique (commentaires du code de déontologie médicale p.26). Le mineur a donc un droit particulier au secret.

o Pour toutes les consultations liées à la prescription, la délivrance ou l'administration de médicaments, produits ou objets contraceptifs, qui peuvent être délivrés à titre gratuit par les centres de planification ou d’éducation familiale à toute mineure qui désire garder le secret (article L.2311-4 du même code).

o Pour le dépistage de l’infection du VIH, anonyme et gratuit (article L.3121-2 du code de la santé publique).

o Dans le cas où une mineure non émancipée désire subir une interruption volontaire de grossesse et souhaite en garder le secret à l'égard des titulaires de l'autorité parentale ou de son représentant légal (articles L.2212-4 et L. 2212-7 du code de la santé publique) Dans ce cas, le médecin doit s'efforcer, « dans l'intérêt de celle-ci, d'obtenir son consentement pour que le ou les titulaires de l'autorité parentale ou, le cas échéant, le représentant légal, soient consultés. Il doit vérifier que cette démarche a été faite lors de l'entretien préalable mentionné à l'article L. 2212-4 ». Il devra également la conseiller sur le choix de la personne majeure mentionnée à l'article L. 2212-7 susceptible de l'accompagner dans sa démarche.

Mais, en contrepartie, la jeune mineure devra obligatoirement se soumettre à une consultation préalable et il lui sera proposé une deuxième consultation informative relative à la contraception après l’intervention. Ces deux consultations pré et post interruption volontaire de grossesse échappant donc également à toute autorisation parentale.

o Pour les consultations liées à une grossesse dont elle désire garder le secret, puisque la mineure est autorisée à garder le secret de son accouchement au même titre qu’une femme adulte (article 341-1 du code civil : « accouchement sous X »), ou d’une Interruption Volontaire de Grossesse (article L.2212-4 du code de la santé publique).

De manière plus générale, l’article L.1111-5 du code de la santé publique énonce un droit du mineur à des « soins confidentiels », pour les décisions médicales à prendre par un médecin, pour un traitement ou une intervention concernant une personne mineure qui désire garder le secret sur son état de santé.

En effet le médecin peut passer outre la recherche du consentement du ou des titulaire(s) de l’autorité parentale si le traitement ou l’intervention s’impose pour sauvegarder la santé du mineur qui formule expressément son opposition à leur information.

Cependant, le médecin doit tenter dans la mesure du possible « d’obtenir le consentement du mineur à cette consultation des titulaires de l’autorité parentale ». En cas de maintien de ce refus, il pourra mettre en œuvre le traitement ou l’intervention, mais le mineur devra alors se faire accompagner par une personne majeure de son choix.
Le médecin doit également discerner si le mineur peut être raisonnablement soigné dans le secret, et s’il n’est pas victime de manipulations par des tiers. Il peut toutefois se récuser mais devra dans ce cas trouver une solution alternative sans trahir la confiance du mineur ni le laisser sans soins (article 47 du code de déontologie médicale).

B. Aménagements

En outre, le médecin n’est pas tenu de tout révéler aux parents, surtout lorsque le mineur est en situation de conflit avec ces derniers, en situation de danger, ou lorsque la révélation de ces éléments serait de nature à le pousser à des actes graves (ex : révélation de relations incestueuses, annonce d’un suicide envisagé) Mais cette confidentialité doit en principe rester provisoire, le but étant que le mineur renoue peu à peu le dialogue avec ses parents.

Si la consultation fait apparaître un désintérêt manifeste des parents face à l’état de santé du mineur (ex : liens familiaux fragiles), le service hospitalier qui accueille le mineur doit examiner sa situation exacte en lien avec le service social, évaluer l’éventuel danger dans lesquels il se trouve, et tenter de convaincre les parents d’assurer au plus tôt leurs obligations à son égard. Quoiqu’il en soit, les soins usuels et nécessaires doivent toujours lui être administrés.

S’il apparaît que les parents s’opposeraient à la consultation de l’enfant, le médecin peut passer outre uniquement si la consultation revêt un caractère d’urgence et que l’absence de consultation serait préjudiciable à la santé du mineur. Le médecin étant « le défenseur de l’enfant lorsqu’il estime que l’intérêt de sa santé est mal compris ou mal préservé par son entourage », il doit tout mettre en œuvre pour tenter de convaincre les parents de consentir à cette consultation, mais doit respecter leur décision finale (articles 42 et 43 du code de déontologie médicale).

Dans ce cas, les frais engendrés par la consultation seront facturés aux parents, à l’adresse indiquée par le mineur, et les responsables de l’équipe de soins devront leur adresser un courrier pour les informer des soins dispensés et des suites à donner, en leur proposant une prise de contact avec l’équipe hospitalière.

2. Forme du consentement

A. Nécessité d’une autorisation écrite

En principe, le consentement de l’un des deux titulaires de l’autorité parentale est nécessaire pour les soins et consultations d’un adolescent, lorsqu’il s’agit d’actes de soins usuels (sauf dans les cas où le mineur désire garder le secret sur son état de santé).

Dans ce cas, aucun écrit n’est exigé pour formaliser leur consentement, l’autorisation écrite n’étant requise que pour les interventions chirurgicales ou les actes médicaux de gravité comparable.
En effet, en vertu d’une recommandation du 1er février 2002 du Conseil national de l’Ordre des Médecins, « dans la majorité des cas, le consentement des parents présents sera recueilli oralement ».

Mais il est préférable de demander un écrit à titre de preuve (et non de validité), puisqu’en cas de litige, il appartient au professionnel ou à l’établissement de santé d’apporter la preuve par tout moyen que l’information a été donnée (article L.1111-1 du code de la santé publique).

En pratique, si le mineur est soigné pour des maladies chroniques, il aura l’habitude de venir régulièrement en consultation dans le même hôpital et sera donc connu par le personnel de l’établissement de soins. Du fait de la relation de confiance établie avec les parents, l’autorisation donnée pour une première consultation ou pour les premiers actes de soins de la maladie sera réputée donnée pour tous les actes usuels et consultations s’inscrivant dans le cadre du traitement de cette maladie (l’article 67 du règlement intérieur de l’AP-HP).

Une même autorisation peut donc valoir pour l’ensemble des actes de soins usuels intervenant dans le traitement. A ce titre, l’autorisation signée par l’un des titulaires de l’autorité parentale peut constituer une présomption du consentement des deux parents pour toutes les consultations intervenant dans le cadre d’un même traitement du mineur.

L’hôpital pourra vérifier que cette autorisation « générale » est bien signée par l’un des titulaires de l’autorité parentale, par tous moyens (le livret de famille constituant un moyen de vérification possible). Mais il pourra également effectuer cette vérification par d’autres moyens, ou même se fonder sur les déclarations du mineur, si des relations de confiance ont été créées entre le mineur, sa famille et l’hôpital.

En revanche, lorsque le mineur nécessitera l’intervention d’un acte non usuel dans le cadre de ce traitement (nécessité d’une intervention chirurgicale, d’un traitement lourd ou comportant des effets secondaires importants, ou tout acte médical invasif et pratiqué sous anesthésie et de gravité comparable, tels les radiologies interventionnelles ou endoscopies), une autorisation écrite, explicite (visant l’acte ou l’intervention) et signée des deux parents sera nécessaire.

B. Consultation et actes de soins : quelques illustrations

Aucun texte légal ne définit les notions de consultation et d’acte de soins. L’acte de soins peut se caractériser comme un acte plus « invasif » sur la personne du patient qu’une simple consultation, qui ne comprendra le cas échéant qu’un examen médical.

A titre d’exemple, la consultation d’ophtalmologie, même si elle apparaît comme une simple consultation, peut déboucher sur certains actes « invasifs » (tels que la dispense de gouttes ou de « fond d’œil »), une prescription médicale (médicaments, rééducation auprès d’un orthoptiste …), le diagnostic d’une pathologie ou le conseil d’une intervention chirurgicale. Ces actes, même bénins, peuvent avoir une incidence sur la santé du mineur. A ce titre, il est donc préférable de demander une autorisation à l’un des titulaires de l’autorité parentale.

De même, les soins de kinésithérapie doivent intervenir dans le cadre d’une prescription médicale, lorsqu’ils s’inscrivent dans un objectif thérapeutique (article L.4321-1 du code civil).

A ce titre, les masseurs-kinésithérapeutes sont autorisés à pratiquer certains actes et doivent établir un bilan comprenant le diagnostic thérapeutique et les objectifs de soins. Les soins de kinésithérapie dispensés sur prescription médicale sont donc des actes de soins intervenant dans le cadre d’un traitement médical, prescrits par un médecin qui a, en principe, déjà obtenu le consentement parental pour sa consultation.

Dans ce cas, une autorisation écrite de l’un des deux parents sera nécessaire pour la mise en œuvre du traitement, et sera réputée valable pour toutes les consultations de kinésithérapie intervenant dans le cadre du traitement.

Hormis les situations d’urgence, si les soins de kinésithérapie n’interviennent pas dans le cadre d’une prescription médicale, une autorisation écrite sera nécessaire pour chaque consultation, lorsque le mineur se présente seul. L’absence d’autorisation pour ces consultations pourra alors engager la responsabilité personnelle du kinésithérapeute.

De manière générale, on retiendra que l’attitude de l’équipe hospitalière s’adaptera en fonction des circonstances, de l’âge et de la demande du mineur, et l’hôpital devra tenter d’apporter la réponse la plus appropriée à chaque cas d’espèce.