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L'essentiel de l'actualité juridique décrypté par le Département de la réglementation hospitalière, de la veille juridique et de la démocratie sanitaire
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L’équipe du Département de la réglementation hospitalière, de la veille juridique et de la démocratie sanitaire vous propose une sélection des principaux textes parus durant le mois de mai. Au sommaire de notre newsletter : - Publication de la loi sur l’organisation des jeux Olympiques et Paralympiques; - les modalités de réaffectation des agents à la suite de la levée de l’obligation vaccinale contre la Covid-19; - publication de la loi sur l’accès aux soins; - le Conseil économique, social et environnemental se prononce en faveur de l’aide active à mourir au nom du principe de liberté individuelle; - les règles de sécurité des établissements de santé « opérateurs d’importance vitale » définies par arrêté; - le rejet d’une demande d’inscription sur la liste des malades en attente de greffe motivé par une évaluation des bénéfices et des risques pour le patient; - bilan et prolongation de l’expérimentation du forfait de réorientation des patients dans les services d’urgence; - l’établissement de santé, potentiel garant du médecin libéral en cas de cumul de fautes
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JEUX OLYMPIQUES ET PARALYMPIQUES PARIS 2024 La loi n° 2023-380 du 19 mai 2023 porte diverses dispositions relatives à l’organisation des jeux Olympiques et Paralympiques de 2024 et prévoit une série d’adaptations législatives nécessaires qui serviront à l’ensemble des grands événements accueillis sur le territoire national. La loi précise ainsi les adaptations nécessaires en matière d’offre de soins et de formation aux premiers secours (Chapitre Ier) en prévoyant notamment la création d’un centre de santé au sein du village olympique et paralympique. (Article 1) Dénommé « Polyclinique olympique et paralympique » ce centre de santé sera géré par l’Assistance publique – hôpitaux de Paris et aura pour mission « d’assurer la prise en charge des membres des délégations olympiques et paralympiques et des personnes accréditées par le Comité international olympique et le Comité international paralympique ». L’autorisation accordée à certains professionnels de santé « qui ne justifient pas des conditions requises pour exercer leur profession en France », d’exercer leur profession temporairement est également prévue par le texte. (Article 2) La loi précise que cette dérogation ne concerne que les professionnels « accrédités par le Comité international olympique, le Comité international paralympique ou le Comité d’organisation des jeux Olympiques et Paralympiques de Paris 2024 » et qu’ils ne sont autorisés à exercer leur profession « qu’à l’égard des personnels et des membres de la délégation qu’ils accompagnent » s’agissant notamment des médecins des fédérations internationales de sport. Les professionnels de santé demeurent soumis dans l’exercice de leur profession aux conditions applicables à cet exercice en France. Le texte prévoit également plusieurs mesures visant à renforcer la lutte contre le dopage (Chapitre II) et à mieux garantir la sécurité (Chapitre III). Des dispositions diverses (Chapitre IV) dont certaines relatives à l’Outre-Mer (Chapitre V) sont finalement portées par la loi. Consulter la loi |
La Direction générale de l’offre de soins (DGOS) a publié le 2 mai 2023 une instruction relative aux modalités de réaffectation des agents à la suite de la levée de l’obligation vaccinale contre la Covid-19. Conformément à l’article 4 de la loi n°2022-1089 du 30 juillet 2022 mettant fin aux régimes d’exception crées pour lutter contre l’épidémie liée à la Covid-19, la levée de l’obligation de vaccination fait suite aux recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) en date du 29 mars 2023 préconisant la levée de l’obligation vaccinale, notamment contre la Covid-19, pour les professionnels de santé. La suspension de l’obligation vaccinale contre la covid-19 a fait l’objet du décret du 13 mai 2023 d’application immédiate. L’instruction explicite les conditions dans lesquelles les agents et salariés des établissements de santé, suspendus pour absence de respect de l’obligation vaccinale, vont être réemployés, et évoque les modalités de réintégration. Elle détaille également la procédure à suivre et les leviers mobilisables pour résoudre les situations dans lesquelles le retour de l’agent s’avère impossible ou lorsqu’il n’est pas souhaité par l’agent lui-même. Sont ainsi envisagés les changements d’affectation, le recours à la médiation nationale et la rupture conventionnelle. A noter que le comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé (CCNE) a été saisi en parallèle de la HAS par le Ministère de la santé et de la prévention et répondra aux questions éthiques et d’acceptabilité sociale soulevées par les obligations vaccinales des professionnels, dont les conséquences de celles-ci. Son avis est en attente. Consulter l’instruction Consulter le décret |
La loi portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé a été promulguée ce 20 mai 2023. Ce texte a pour objet de valoriser les compétences des professionnels de santé, d’améliorer l’accès aux soins et la qualité de la prise en charge des patients, en renforçant les coopérations entre les professionnels. Elle autorise les infirmiers en pratique avancée (IPA) d’une part, à prescrire certains produits et prestations soumis à prescription médicale obligatoire et d’autre part, à prendre en charge directement les patients (articles 1 & 2). Elle permet également un accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes (dans la limite de huit séances par patient dans le cas où celui-ci n’a pas eu de diagnostic médical préalable) et aux orthophonistes exerçant en établissement de santé (articles 3 & 4). De plus, la loi instaure le principe d'une « responsabilité collective » des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des infirmiers de participation à la permanence des soins, tant en établissement de santé qu'en ville (article 7). Cela vise à garantir à la population un accès aux soins non programmés et à répartir la permanence des soins sur l’ensemble des professionnels concernés. S’agissant des protocoles de coopération nationaux, elle vient simplifier la procédure de mise à jour en dispensant le comité national des coopérations interprofessionnelles (CNCI) d'émettre un nouvel appel national à manifestation d'intérêt afin de garantir la souplesse et l'adaptabilité du dispositif (article 8). Elle intègre les assistants de régulation médicale (ARM) au livre III de la quatrième partie du code de la santé publique leur conférant par conséquent le statut de professionnels de santé. Il précise que les dispositions réservant l’exercice de la profession aux titulaires du diplôme d’ARM n’entreront en vigueur que le 1er janvier 2026 (article 14). Enfin, la loi élargit le régime d’autorisation des tests, recueils et traitements de signaux biologiques à visée de dépistage, d’orientation diagnostique ou d’adaptation thérapeutique immédiate (Trod), afin de permettre leur réalisation notamment par des non-professionnels de santé (catégories de personnes déterminées par un arrêté du ministre chargé de la santé fixé annuellement). Consulter la loi |
Parallèlement à la convention citoyenne sur la fin de vie (voir notre newsletter du mois d’avril 2023), le Conseil économique, social et environnemental (CESE) a été saisi par la Première ministre en octobre 2022 pour répondre à la question : « Le cadre d’accompagnement de la fin de vie est-il adapté à toutes les situations rencontrées ou d’éventuels changements devraient-ils être introduits ? ». L’avis du CESE publié en mai 2023 présente dans un premier temps, un bilan de la loi du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie, puis propose une modification de la loi affirmant un droit à l’accompagnement jusqu’à l’aide active à mourir. Parmi les treize préconisations proposées dans l’avis, le CESE recommande au nom du principe de liberté individuelle, de garantir solidairement : - « le droit pour les personnes atteintes de maladies graves et incurables, en état de souffrance physique ou psychique insupportable et inapaisable, de demander l’aide active à mourir : suicide assisté ou euthanasie ». Le CESE précise que la loi devra définir le cadre et la procédure de déclinaison de ce droit avec une attention particulière pour les personnes en situation de vulnérabilité. - « le droit pour les professionnels de santé de refuser de pratiquer ces actes eux-mêmes en faisant valoir la clause de conscience (article R. 4127-47 du code de la santé publique), assortie de l’obligation d’information et d’orientation des patients et de prise en charge des patients par une ou un autre professionnel. De plus, le CESE suggère que les actes nécessaires (prescription médicale, injection létale…) à la mise en œuvre de la décision du patient soient considérés comme des actes médicaux rentrant dans les dispositions du code de la santé publique et du code de la sécurité sociale. Par ailleurs, en cas d’absence de directives anticipées et d’impossibilité d’expression de la volonté individuelle et du consentement, l’avis propose d’une part, de renforcer le rôle de la personne de confiance et le processus collégial élargi à l’entourage de la personne et d’autre part, d’instaurer une procédure judiciaire spécifique dans l’hypothèse où le processus collégial ne permettrait pas d’aboutir à une décision partagée (procédure accélérée devant les tribunaux). Enfin, le CESE préconise une meilleure reconnaissance du temps passé par le médecin dans l’accompagnement à la rédaction des directives anticipées par un forfait spécifique. Consulter l’avis du CESE |
Un arrêté du 17 avril 2023 a pour objet de fixer les règles de sécurité ainsi que les modalités de déclaration des systèmes d’information (SI) d’importance vitale et des incidents de sécurité relatives aux établissements de santé. Le texte rappelle que les établissements de santé sont désignés opérateurs d’importance vitale (OIV) et la liste exacte est classifiée au titre du « secret de la défense nationale ». Ainsi, à compter de leur désignation comme OIV, les établissements sont soumis au cadre réglementaire des lois de programmation militaires avec des critères de sécurité informatique plus élevés que ceux incombant aux établissements désignés opérateurs de service essentiels (OSE). L’arrêté qui entrera en vigueur le 1er juillet 2023 fixe dans ses annexes : - les règles de sécurité que les opérateurs d’importance vitale sont tenus de respecter pour protéger leurs systèmes d’information (annexe I) ; - les délais dans lesquels les opérateurs sont tenus d’appliquer les règles de sécurité (annexe II) ; - les modalités selon lesquelles les opérateurs déclarent à l'Agence nationale de la sécurité des SI (Anssi) la liste de leurs SI d'importance vitale identifiés par types de système (annexe III) ; - les modalités selon lesquelles les opérateurs déclarent à l'Anssi certains types d'incidents affectant la sécurité ou le fonctionnement de leurs SI (annexe IV). Ainsi, dans un délai de trois mois à compter de la date d’entrée en vigueur de l’arrêté ou de sa désignation comme OIV, l’établissement de santé doit adresser par courrier à l’Anssi la liste des SI d’importance vitale « ainsi que pour chaque système, le formulaire de déclaration disponible sur le site internet de l’agence ». Pour déterminer si un SI peut être qualifié d’importance vitale, l’OIV mène une analyse d’impacts sur ses SI. Par ailleurs, l’opérateur d’importance vitale communique une fois par an à l’Anssi les mises à jour de sa liste et de ses formulaires de déclaration. Il lui revient de déclarer tout nouveau SI d’importance vitale préalablement à sa mise en service et tout SI qui satisfait aux conditions pour être qualifié d’importance vitale postérieurement à sa mise en service dès qu’il satisfait à ces conditions. En parallèle, un second arrêté publié le même jour concerne plus spécifiquement le sous-secteur d’activités d’importance vitale « veille et alerte sanitaire ». Ce texte entrera en vigueur le 1er juillet 2023 et fixe les règles de sécurité que les OIV « veille et alerte sanitaire » sont tenus de respecter pour protéger leurs SI (annexe 1), les délais dans lesquels les opérateurs sont tenus d’appliquer les règles de sécurité (annexe 2), les modalités selon lesquelles les opérateurs déclarent à l’Anssi la liste de leurs SI d’importance vitale identités par types de systèmes (annexe 3), ainsi que les modalités selon lesquelles les opérateurs déclarent à l’agence certains types d’incidents affectant la sécurité ou le fonctionnement de leurs SI (annexe 4) Consulter les arrêtés du 17 avril 2023 |
En 2019, le centre hospitalier universitaire de Nancy a engagé un bilan en vue d’une éventuelle transplantation pulmonaire pour un patient atteint de mucoviscidose. Après avoir interrompu cette évaluation, le patient a été transféré au service de soins intensifs des hôpitaux universitaires de Strasbourg en vue d’une éventuelle reprise de ce processus. Le 4 janvier 2023, après une nouvelle interruption de ce bilan, cette fois-ci à l'initiative de l'équipe médicale, un requérant a saisi le juge des référés du tribunal administratif de Strasbourg d'une demande tendant à ce qu'il soit enjoint au groupe de transplantation pulmonaire des hôpitaux universitaires de Strasbourg de l'inscrire sur la liste des patients en attente de greffe. Par une ordonnance du 10 janvier 2023, le juge des référés du tribunal administratif de Strasbourg a rejeté sa demande. Par une requête, enregistrée le 25 janvier 2023 au secrétariat du contentieux du Conseil d'Etat, le requérant saisit le juge des référés du Conseil d'Etat. En l'espèce, la décision de ne pas inscrire le patient sur la liste nationale des malades en attente de greffe reposait sur le refus du patient de se faire vacciner contre la Covid-19, sur le constat d'une insuffisante observance thérapeutique de sa part et par son refus de suivre certains des traitements qui lui ont été prescrits. Le Conseil d’Etat rappelle que « l'inscription sur la liste des malades en attente de greffe tout comme l'attribution définitive des greffons constituent des décisions médicales, prises par une équipe collégiale en tenant compte, d'une part, des données acquises de la science et de l'état de santé du patient susceptible d'être greffé et, d'autre part, d'une appréciation des bénéfices et des risques liés à l'opération, laquelle peut conduire l'équipe médicale, dans un contexte de rareté des greffons disponibles, à privilégier le choix d'un patient pour lequel les chances de succès de l'opération paraissent les plus élevées, compte tenu de son état de santé, mais également d'autres éléments tels que son degré d'observance des prescriptions thérapeutiques. ». Le Conseil d’Etat constate, en l’espèce, que le choix du traitement mis en œuvre pour la prise en charge du patient résulte de l'appréciation des bénéfices d’une greffe et des risques qui y sont associés, eu égard à l'attitude réfractaire du patient par rapport aux propositions thérapeutiques de l'équipe de transplantation. Dans ces conditions, le Conseil d’Etat a considéré qu’il n'appartenait pas au juge des référés de prescrire à l'équipe médicale d'engager les démarches en vue d'une prise en charge thérapeutique autre que celle qu'elle a choisi de pratiquer à l'issue du bilan qu'il lui appartient d'effectuer. Consulter l’ordonnance |
Un arrêté du 23 février 2021 prévoit une expérimentation du forfait de réorientation des patients dans les services d’urgence. En effet, l’augmentation croissante de l’activité des urgences hospitalières, qui s’observe depuis la fin des années 2000, a des impacts multiples sur l’organisation des soins, la charge de travail des professionnels et sur les délais d’attente des patients. Cette progression de la fréquentation des urgences est telle qu’elle interroge sur le sens même des urgences hospitalières. A l’origine, elles étaient conçues pour prendre en charge les patients requérant un plateau technique complet. Aujourd’hui, elles sont devenues des lieux d’accueil et de traitement pour tous les patients. L’idée n’est pas d'opposer médecine d'urgence hospitalière et soins non programmés de ville, mais d'inciter les acteurs à travailler ensemble pour proposer au patient un parcours de soin adapté à sa situation. L'objectif de l'expérimentation d’un forfait de réorientation des patients, versé aux urgences, est de pouvoir toucher 5 à 10 % des passages au sein des urgences hospitalières sans hospitalisation et de les réorienter vers une consultation de ville (praticien de ville, maison de santé, maison médicale de garde) à une date compatible avec leur état de santé. Cela suppose un travail conjoint entre les urgentistes et les praticiens de ville. A noter cependant que le patient peut toujours refuser la réorientation qui lui est proposé par l’hôpital. L’expérimentation de ce forfait permet notamment aux établissements de santé de proposer aux patients un parcours de soins mieux adapté qu’une prise en charge hospitalière et offre un cadre légal aux quelques réorientations déjà existantes. Un nouvel arrêté en date du 26 avril 2023 prolonge cette expérimentation jusqu’au 31 octobre 2023 « pour les établissements de santé ayant facturé des forfaits de réorientation avant le 31 décembre 2022 » et actualise le financement et la liste des établissements y participant. En effet, il est observé que cette expérimentation a contribué au désengorgement des services d’urgence et a permis une orientation plus adaptée des patients. Néanmoins, parmi les établissements s’étant désengagé de l’expérimentation, certains considèrent que les conditions techniques de la réorientation sont trop restrictives et trop lourdes. Le besoin de financement, initialement estimé à 7,62 millions d’euros par an, a été revu à la baisse en raison du faible nombre de forfaits de réorientation des urgences durant ces deux années d’expérimentation. Finalement, le besoin de financement sur la durée totale de l’expérimentation est de 6,13 millions d’euros. Consulter l’arrêté |
Dans un avis en date du 20 janvier 2023, le Conseil d’Etat a indiqué que, « lorsqu'un dommage trouve sa cause dans plusieurs fautes qui, commises par des personnes différentes ayant agi de façon indépendante, portaient chacune en elle normalement ce dommage au moment où elles se sont produites, la victime peut rechercher devant le juge administratif la réparation de son préjudice en demandant la condamnation de l'une de ces personnes à réparer l'intégralité de son préjudice. L'un des coauteurs ne peut alors s'exonérer, même partiellement, de sa responsabilité en invoquant l'existence de fautes commises par l'autre coauteur. ». En ce sens, une victime peut demander la condamnation d’un établissement hospitalier à réparer l'intégralité de son préjudice lorsque la faute commise portait en elle le dommage, alors même qu'un médecin libéral, agissant de façon indépendante, aurait commis une autre faute, qui portait aussi en elle le dommage au moment où elle s'est produite. Autrement dit, dans cette hypothèse, il n’y a pas lieu de tenir compte du partage de responsabilité entre les coauteurs. A noter cependant que, si l’établissement hospitalier estime utile le fait de statuer sur le partage de responsabilité, alors il pourra former une action récursoire à l’encontre du coauteur (médecin libéral) devant le juge compétent. Le cas échéant, il appartiendra au juge de déterminer l’indemnité due au requérant, « dans la limite des conclusions indemnitaires dont il est saisi, laquelle s'apprécie au regard du montant total de l'indemnisation demandée pour la réparation de l'entier dommage, quelle que soit l'argumentation des parties sur un éventuel partage de responsabilité. ». Consulter la décision |
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