L'essentiel de l'actualité juridique décrypté par le 

Département du droit hospitalier et de la démocratie sanitaire

L’équipe du Département du droit hospitalier et de la démocratie sanitaire vous propose une sélection des principaux textes parus durant le mois de décembre. 

Au sommaire de notre newsletter : 

- La loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 ; 

- La loi visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement des professionnels ; 

- La pratique de l'interruption volontaire de grossesse (IVG) par des sages-femmes en établissement de santé ; 

- Le guide relatif à la communication du dossier médical d'un mineur ;

- Le décret relatif à la prescription électronique ;  

- Le guide de la laïcité de la fonction publique et le guide de la laïcité à l'hôpital (guide AP-HP) ; 

- L'instruction relative au suivi du déploiement de la feuille de route santé mentale et psychiatrie. 

Nous vous souhaitons une belle année 2024 et une bonne lecture.

Publication de la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023 de financement de la sécurité sociale pour 2024

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 a été publiée au journal officiel du 27 décembre 2023. Son parcours parlementaire a été marqué par l’utilisation de l’article 49.3 de la Constitution.

Dans sa décision en date du 21 décembre 2022, le Conseil constitutionnel a conservé la très grande majorité des mesures adoptées. Il a toutefois censuré une dizaine d’articles.

Composée de 107 articles, la loi est divisée en trois parties :

- Les dispositions relatives aux recettes et à l’équilibre général de la sécurité sociale pour l’exercice 2023 ;

- Les dispositions relatives aux recettes et à l’équilibre général de la sécurité sociale pour 2024 ;

- Les dispositions relatives aux dépenses pour l’exercice 2024.

Les principales dispositions concernant les établissements publics de santé sont les suivantes :

- Déploiement de consultations de prévention à des âges clés de la vie : 18-25 ans, 45-50 ans, 60-65 ans et 70-75 ans (article 41) ;

- Dépistage systématique du cytomégalovirus (CMV) chez la femme enceinte (article 44) ;

- Création d’un cadre générique permettant la mise en place de « parcours coordonnées renforcés », pouvant intégrer les expérimentations " article 51 " (article 46) ;

- Réforme du financement des activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) des établissements de santé via une diversification des modes de financement. En plus de la tarification à l’activité (T2A), la loi amplifie la part de financements par dotations (article 49) ;

- Limitation de la durée des arrêts de travail prescrits en téléconsultation et de la prise en charge des prescriptions aux téléconsultations avec vidéotransmission (article 65) ;

- En cas d’arrêt de commercialisation de médicaments d’intérêt thérapeutique majeur, les entreprises pharmaceutiques ont désormais l’obligation de chercher un repreneur (article 77).

Consulter la loi

 Consulter la décision du Conseil constitutionnel 

Publication de la loi visant à « améliorer l’accès aux soins par l’engagement des professionnels »

La loi visant à « améliorer l’accès aux soins par l’engagement des professionnels » se présente comme un ensemble hétérogène de mesures touchant tour à tour à l’organisation des soins de ville, aux études de santé et à l’hôpital.

Elle renforce la gradation du dispositif d'organisation de la permanence des soins en établissement de santé (PDSES), affirme le rôle premier des établissements dans sa mise en œuvre et fait assurer par l'ARS la cohérence du dispositif avec les besoins identifiés et les ressources disponibles. Aux termes de cette rédaction, les professionnels de santé sont, aux côtés des établissements de santé, ainsi appelés à assurer ou à contribuer à la PDSES.

La loi renforce également la prise en compte des besoins de santé du territoire dans la détermination du nombre d’étudiants admis à poursuivre des études de santé. Elle vient pour cela modifier l’article L. 631-1 du Code de l’éducation, définissant les nouvelles modalités de fixation des capacités d'accueil des formations médicales. Désormais, les objectifs pluriannuels d'admission en deuxième cycle devront être arrêtés par les universités en tenant compte, en priorité, des besoins de santé du territoire puis, seulement, des capacités de formation. La loi précise également la mise en œuvre d'une expérimentation visant à encourager l'orientation des lycéens issus de déserts médicaux vers les études de santé (articles 22 et 24).

Le conseil de surveillance de l'hôpital voit son rôle renforcé, principalement sur les aspects budgétaires. De plus, peuvent désormais demander à participer aux réunions du conseil de surveillance, avec voix consultative, les parlementaires élus dans la circonscription où est situé le siège de l'établissement principal de l'établissement public de santé (article 27). 

Enfin, la loi crée une nouvelle procédure d'autorisation provisoire d'exercice (article 36), en autorisant la délivrance, après avis d'une commission comprenant notamment des représentants de l'ordre compétent, d'une attestation provisoire d'exercice pour treize mois, renouvelables une fois, à des PADHUE n'ayant pas encore réussi les épreuves de vérification des connaissances (EVC).

Consulter la loi

La pratique de l’interruption volontaire de grossesse instrumentale par des sages-femmes en établissement de santé 

Le décret n° 2023-1194 du 16 décembre 2023 encadre les conditions de pratique de l’interruption volontaire de grossesse par méthode instrumentale, réalisée par une sage-femme en établissement de santé. Il précise les conditions de formation et l’expérience requise pour qu’une sage-femme puisse réaliser cet acte. Il pose également une obligation liée à la présence concomitante d’un certain nombre de médecins spécialisés au sein de l’hôpital où sont réalisées les IVG par les sages-femmes. 

Pour la pratique des IVG instrumentales par les sages-femmes le décret impose deux conditions. La première est liée à la possession d’un diplôme ou d’une expérience spécialisée dans ce domaine. La seconde est la réalisation d’une formation pratique liée à la pratique d’IVG instrumentale.

Les diplômes permettant à la sage-femme d’exercer cette activité sont :

- Un diplôme d’Etat de docteur en maïeutique ;

- Un diplôme universitaire en orthogénie.

En l’absence de diplôme, la sage-femme devra justifier d’un certain niveau d’expérience comprenant :

- Une expérience minimale d’un an en santé de la femme, dont six 6 mois en orthogénie ;

- D’une formation théorique préalable de deux 2 jours sur le geste chirurgical d’IVG, ses complications et l’analgésie

En ce qui concerne la formation, elle nécessite l’observation et la réalisation d’un certain nombre d’actes.

- Avoir observé la réalisation d’au moins 10 actes d’IVG d’interruption de grossesse par voie instrumentale ;

- Avoir réalisé au moins 30 fois cet acte sous la supervision d’un médecin ou d’une sage-femme formée à cette activité et disposant d'une expérience en la matière de plus de deux ans ou ayant réalisé plus de 60 de ces actes.

Le décret prévoit (en plus des conditions de formation), pour que ces actes puissent être réalisés, que les médecins cités ci-après puissent intervenir dans un « des délais compatibles avec les impératifs de sécurité des soins ». Cela nécessite donc la présence dans l’établissement :

- d’un médecin compétent en matière d’IVG par méthode instrumentale ;

- d’un gynécologue obstétricien ;

- d’un anesthésiste-réanimateur.

L’établissement doit également permettre la prise en charge sur site ou par convention avec dans un autre établissement de santé des embolisations artérielles dans un « dans des délais compatibles avec les impératifs de sécurité des soins, par des médecins justifiant d'une formation et d'une expérience dans la pratique de ces actes ». 

Consulter le décret

Publication d’un guide relatif à la communication du dossier médical d’un mineur  

Un guide du Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM), paru en novembre 2023, traite des situations où les demandes de communication d’un dossier médical d’un mineur peuvent susciter des interrogations pour les professionnels de santé (communication du dossier médical contraire à l’intérêt supérieur de l’enfant, demande du dossier médical par le mineur lui-même, mineur soigné à l’insu de ses parents…).

Outre un rappel du droit commun en la matière, le guide revient d’une part sur la distinction entre la privation (partielle ou totale) de l’autorité parentale et le retrait (partiel ou total) de l’autorité parentale d’autre part, sur leurs conséquences en termes de communication des informations médicale concernant le mineur.  

Enfin, il rappelle la procédure de communication des documents médicaux et propose un récapitulatif sous forme de tableaux (situation de droit commun et lorsque le mineur s’est opposé à la consultation de son dossier médical par le(s) titulaire(s) de l’autorité parentale.

Consulter le guide

Publication du décret relatif à la prescription électronique 

Le décret n° 2023-1222 du 20 décembre 2023 fixe les conditions encadrant le recours à la prescription médicale électronique réalisée par un professionnel de santé.

Ce décret prévoit que c’est la caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM) qui s’assure de la conception et de la mise en œuvre du traitement des données médicales nécessaires à la dématérialisation des prescriptions. C’est également la CNAM qui met en place les téléservices permettant de transmettre les prescriptions dématérialisées et qui s’assure de la gestion des infrastructures techniques permettant de réaliser cela. Cette dernière a également la charge de la conservation et de la transmission des données contenues dans la prescription. Ces données sont conservées pendant une durée maximum de 5 ans à compter de la rédaction de la prescription. C’est au professionnel de s’assurer de l’exactitude de ces données au moment de leur transmission à l’assurance maladie.

La dématérialisation des données permet au professionnel de consulter l’exécution de la prescription par le patient. Cependant, le décret prévoit la possibilité pour le patient de s’opposer à ce que le professionnel prescripteur puisse consulter les données liées à l’exécution de la prescription. Cette opposition peut être faite par le patient, soit directement au moment de la prescription auprès du professionnel qui a réalisé la prescription soit ultérieurement auprès de son organisme d’assurance maladie. Dans le cas où le patient est suivi par plusieurs médecins, le professionnel de santé peut grâce au téléservice rechercher les informations liées aux prescriptions faites au patient et à leurs exécutions, mais seulement dans le cas où cela est nécessaire à la coordination ou au suivi de ses soins. 

Lorsqu’une prescription dématérialisée est faite par le professionnel, le décret prévoit que ce dernier remet au patient une ordonnance papier reprenant la prescription, sauf dans le cas où le patient s’y opposerait et ne souhaiterait recevoir uniquement une version dématérialisée. L’ordonnance papier ou numérique comporte obligatoirement un dispositif d’identification permettant au professionnel amené à exécuter la prescription d’accéder à la prescription électronique.

Le décret prévoit que pour un mineur non émancipé qui est pris en charge sans le consentement de ses parents, une ordonnance papier lui sera remise à lui uniquement. L’envoi de la prescription dématérialisé pour la facturation de la prestation sera protégé par le secret.

Lorsqu’une patiente est prise en charge pour une interruption volontaire de grossesse et qu’elle souhaite garder l’anonymat, seul le prescripteur et le professionnel qui exécute la prescription peuvent avoir accès via le téléservice aux informations liées à cet acte.

Le décret énumère également une liste de situations particulières dans lesquelles les professionnels ne sont pas tenus d’avoir recours à une prescription dématérialisée.

Il est également prévu que lorsque la prescription de médicament ou de produit stupéfiant destinée à la médecine humaine ne peut pas s’effectuer de manière dématérialisée, le professionnel effectue une prescription écrite dans laquelle il mentionne les motifs justifiant que cela ne puisse être fait que par écrit.

Enfin, lorsque la prescription est faite sur papier, la transmission à l’organisme d’assurance maladie est assurée de manière dématérialisée par le professionnel qui se charge d’exécuter la prescription. Il n’est pas fait application de cela lorsqu’une demande préalable a été adressée à l’organisme d’assurance maladie en vue d’obtenir un accord préalable.

Consulter le décret

Publication d’un guide de la laïcité dans la fonction publique et d’un guide de la laïcité à l'hôpital (guide AP-HP)

La direction générale de l’administration et de la fonction publique (DGAFP), le ministère de la transformation de la fonction publique (MTFP) ainsi que la direction des libertés publiques et des affaires juridiques (DLPAJ) ont publié un guide ayant pour objectif de clarifier les règles s’appliquant aux usagers, ainsi qu’aux agents du service public en matière de laïcité.

Le guide a pour but de mettre en place « une action de sensibilisation et de formation à destination des agents publics, trop souvent démunis face à ces questions ». Il informe sur « les bonnes pratiques à mettre en œuvre face aux situations concrètes qui se présentent », et propose également une « présentation synthétique des fondements et composantes du principe de laïcité et de son impact sur le fonctionnement de la fonction publique ».

Il est réparti en plusieurs thèmes reprenant en premier lieu les obligations qui incombent à l’agent public. Il décrit également les droits et les limites fixées pour l’usager au sein du service public concernant les questions religieuses.

Le guide comprend une quinzaine de cas pratique prévoyant des situations fréquentes qui peuvent se présenter pour l’agent public. On retrouve par exemple :

- La possibilité pour l’agent public de porter ou non des signes religieux,

- Le refus de saluer une collègue pour un motif religieux,

- L’usager exigeant d’être reçu par une personne du même sexe

L’enjeu de ce guide est de fournir une méthodologie de référence permettant à l’agent public de reconnaître les différentes situations d’atteinte à la laïcité. Mais aussi de lui offrir une réponse claire et pratique sur le comportement à adopter face à cette situation particulière. La réponse fournie rappelle le cadre juridique et décrit sa mise en œuvre pratique.

A l’occasion de la journée de la laïcité du 8 décembre dernier, l’AP-HP a également présenté son propre guide de la laïcité. L’ambition de ce nouvel outil de référence est de répondre aux questions très pratiques vécues dans les services. Il a vocation à apporter un support officiel à destination de tous, personnels comme usagers, destiné à les accompagner au quotidien en les éclairant au sujet de situations complexes et permettre ainsi d'aborder cette question de manière apaisée. 

Ce document est structuré en deux parties miroir : 

- les personnels de l'hôpital et la laïcité ; 

- les usagers de l'hôpital et la laïcité. 

Parmi les sujets abordés figurent le port de signes religieux, la pratique religieuse, le choix du médecin ou du soignant, l'alimentation. Il traite également des aumôniers et des lieux de recueillement. Il est riche de nombreux exemples et cas pratiques. 

Elaboré avec les représentants des usagers, après recueil d'expériences afin d'illustrer la diversité des situations quotidiennes qui peuvent se présenter dans un hôpital, ce guide a été rédigé par la direction des affaires juridiques et des droits des patients et validé par le collège de déontologie de l'AP-HP.  

Consulter le guide de la laïcité dans la fonction publique 

Consulter le guide de la laïcité à l'AP-HP 

Publication d’une instruction relative au suivi du déploiement de la feuille de route santé mentale et psychiatrie 

Cette instruction vise à renforcer l’alignement des pilotages nationaux et régionaux du déploiement de la Feuille de route santé mentale et psychiatrie, pour consolider son suivi dans la durée, tout en permettant aux agences régionales de santé (ARS) d’adapter les actions aux spécificités de leurs territoires. Il est demandé aux ARS d’identifier toutes leurs actions régionales engagées ou programmées en santé mentale qui se rattachent aux actions de la feuille de route nationale et qui sont appelées à constituer leur « feuille de route régionale ». Les modalités de suivi de ces « feuilles de route régionales » et d’échanges entre les ARS et le niveau national y sont décrites.

Consulter l’instruction