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6 - Actes médicaux

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VI - LES ACTES PERSONNELS
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6 - ACTES MEDICAUX

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6.1 La réalisation d’actes médicaux du vivant du majeur protégé
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Article 16-3 du Code civil :

“ Il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps humain qu’en cas de nécessité thérapeutique pour la personne. Le consentement de l’intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n’est pas à même de consentir ”.
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Article 42 du décret n° 95-1000 du 6 septembre 1995 code de déontologie médicale.

“ Le consentement est requis pour tout acte médical envisagé par le médecin à l’égard d’un majeur sous tutelle.

Un médecin appelé à donner des soins à un mineur ou à un majeur protégé doit s’efforcer de prévenir ses parents ou son représentant légal et d’obtenir leur consentement. En cas d’urgence même si ceux-ci ne peuvent être joints, le médecin doit donner les soins nécessaires. Si l’avis de l’intéressé peut être recueilli, le médecin doit en tenir compte dans toute la mesure du possible ” .
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L’information préalable par le médecin

La jurisprudence considère que le patient a droit à la vérité mais qu’il faut la lui apprendre avec ménagements et précautions.

Le médecin doit délivrer une information nécessaire au patient pour lui permettre de se décider en conscience. L’information doit porter sur :

- le diagnostic ;
- la nature des actes médicaux envisagés ;
- les risques encourus.
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Article 35 du décret n° 95-1000 du 6 septembre 1995 code de déontologie médicale.

Le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension. Toutefois, dans l’intérêt du malade et pour des raisons légitimes que le praticien apprécie en conscience, un malade peut être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic grave, sauf le cas où l’affection dont il est atteint expose les tiers à un risque de contamination.

Un pronostic fatal ne doit être révélé qu’avec circonspection, mais les proches doivent en être prévenus, sauf exception ou si le malade a préalablement interdit cette révélation ou désigné les tiers auxquels elle doit être faite ”.

Le médecin doit également délivrer l’information la plus complète possible au gérant. A fortiori lorsque l’incapable majeur n’est pas apte à comprendre.

Le médecin n’est pas tenu de formaliser l’information communiquée au patient par écrit.
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Le consentement

Pour être valable le consentement doit répondre à certains critères :
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Nature du consentement
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· le consentement doit être libre et éclairé ce qui suppose une information préalable;

· il doit porter sur le principe de l’acte et ses modalités de réalisation ;

· il est préalable à l’acte médical ;

· il peut être révisé jusqu'à la réalisation de l’acte.
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Auteur du consentement
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· lorsque le majeur protégé est en mesure de donner son consentement aux soins, son consentement doit être recueilli et le médecin doit en tenir compte ;

· il est admis que le gérant puisse aussi donner son consentement pour les actes médicaux bénins et que l’autorisation du juge des tutelles soit nécessaire pour les actes les plus graves.
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Forme du consentement
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· en principe aucune forme particulière n’est exigée ;

· le consentement peut être donné par oral ou par écrit.
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Exception au principe du consentement : l’urgence
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· un médecin peut intervenir de sa seule initiative s’il ne peut joindre le représentant légal du majeur en état d’inconscience et lorsqu’il y a urgence ;

· l’urgence suppose :

1) l’existence d’un danger pour la santé ou la vie du malade ;

2) une intervention rapide et résultant selon la cour de cassation d’une nécessité évidente ou d’un danger immédiat.
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Sanctions du défaut de consentement
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· le médecin qui interviendrait sans avoir recueilli les consentements nécessaires et hors cas d’urgence s’expose à des sanctions :

- civile pour réparation du préjudice causé;

- pénale pour atteinte illicite au corps humain ;

- disciplinaire (cf. code de déontologie).
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Le refus de soins
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La volonté de refuser les soins doit être éclairée au même titre que doit l’être le consentement .

Le médecin ne doit s’incliner devant la volonté du patient qu’après avoir tout fait pour le convaincre en l’informant des conséquences de son refus. Selon la Cour de cassation ( Cass.Civ 2ème 19 mars 1997) “ Nul ne peut être contraint de subir une intervention chirurgicale ”.

Tout malade ou blessé admis en urgence dans un établissement de santé et qui refuse d’y rester doit signer une attestation traduisant expressément ce refus ( art 7 du décret n° 74-27 du 14 janvier 1974) (cf. fiche sortie contre avis médical).

Dans certains cas spécifiés par la loi, le majeur protégé et son représentant ne peuvent toutefois pas s’opposer à l’accomplissement d’actes médicaux :

· hospitalisation d’office pour les personnes “ dont les troubles mentaux compromettent l’ordre public ” (article L 342 du code de la santé) ;

· cure de désintoxication imposée aux toxicomanes (articles L 628-1 à L 628-6 du code de la santé publique) ;

· signalement à l’autorité sanitaire des alcooliques présumés dangereux ( loi du 15 avril 1954 et décret du 11 mai 1955) ;

· vaccinations obligatoires (article L 215-1 du code de la santé publique).
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6.2 Interruption de grossesse
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Interruption volontaire

La loi n’a pas prévu de dispositions particulières pour la majeure protégée. Il s’ensuit que les principes généraux gouvernent cette situation . L’interruption doit être pratiquée au cours des 10 premières semaines de la grossesse et la femme doit être en état de détresse.

L’appréciation de la détresse doit tenir compte de la maladie de la femme et de son incapacité juridique.

La majeure protégée est libre de donner ou non son consentement.

· Elle ne peut être contrainte ( TGI Poitiers 11 juin 1982 Rev. Trim. Dr. Sanit. Soc. 1983, 525);

· Il ne peut être suppléé à son consentement.

L’interruption doit être l’expression de la volonté exprimée dans un moment de lucidité.

· l’intervention n’est licite que si elle est volontaire ;

· le consentement de la majeure protégée est nécessaire;

· le consentement doit être donné dans un moment de lucidité ;

· l’intervalle de lucidité doit durer jusqu’à l’intervention ;

· la majeure peut renoncer après accord préalable ;

· la demande d’IVG doit faire l’objet d’une confirmation écrite (article L 162-5 du code de la santé publique).

Compte tenu de la gravité de l’acte on peut considérer à l’instar des dispositions concernant les mineurs qu’une double acceptation est nécessaire :

· celle de la femme, donnée hors la présence de son représentant légal ;

· le consentement du gérant après approbation du juge des tutelles.

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Interruption pour motif thérapeutique
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Aucune condition de délai n’est exigée pour l’interruption de grossesse pour motif thérapeutique qui peut intervenir sur attestation de deux médecins lorsque la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme ou que l'enfant à naître est atteint d'une maladie incurable.

L’interruption de grossesse pour motif thérapeutique nécessite comme l’interruption volontaire le consentement de la majeure protégée et de son représentant légal (cf. supra).
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6.3 Stérilisation
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Article 16.3 du Code civil

“ Il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps humain qu’en cas de nécessité thérapeutique pour la personne.

Le consentement de l’intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n’est pas à même de consentir ”.
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Article 16-4 du Code civil :

“ Nul ne peut porter atteinte à l’intégrité de l’espèce humaine. Toute pratique eugénique tendant à l’organisation de la sélection des personnes est interdite.... ”.
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La stérilisation, suppression définitive de la capacité de procréer est un acte mutilant, le plus souvent irréversible qui ne peut être imposée ou forcée.

La stérilisation n’est pas prohibée lorsque l’opération a une finalité thérapeutique.

Mais

· La déficience mentale ne peut fournir une telle justification.

· Une intervention envisagée dans un but contraceptif est prohibée (Cour de cassation, avis du 6 juillet 1998).

Il est indispensable :

- d’informer préalablement le majeur protégé ;

- de prendre en compte son avis ;

- d’obtenir l’autorisation du juge des tutelles.

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6.4 Dons d’organes, de tissus, de sang
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Article L 665 -11 du Code de la santé prévoit :

“ Le prélèvement d’éléments du corps humain et la collecte de ses produits ne peuvent être pratiqués sans le consentement préalable du donneur. Ce consentement est révocable à tout moment. ”

MAIS, cette disposition ne s’applique pas au majeur protégé :

Aucun prélèvement ne peut être effectué sur un majeur protégé de son vivant

Il n’y a donc pas lieu de tenir compte du consentement qu’il a pu effectuer avant le prononcé de la mesure de protection.

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Pas de prélèvement d’organes
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Article L 671- 4 du Code de la santé :

Aucun prélèvement d’organes en vue d’un don, ne peut avoir lieu sur une personne vivante mineure ou sur une personne vivante majeure faisant l’objet d’une mesure de protection légale. ”
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Pas de prélèvement de tissus, de cellules
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Article L 672- 5 du Code de la santé :

Aucun prélèvement de tissus ou de cellules, aucune collecte de produits du corps humain ne peut avoir lieu sur une personne vivante mineure ou sur une personne vivante majeure faisant l’objet d’une mesure de protection légale. ”
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Pas de prélèvement de sang ou de ses composants
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Article L 666-5 du code de la santé publique:

“ Aucun prélèvement de sang ou de ses composants en vue d’une utilisation thérapeutique pour autrui ne peut avoir lieu sur une personne mineure ou sur une personne majeure faisant l’objet d’une mesure de protection légale .... ”.
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6.5 Recherche biomédicale sur l’homme
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Non interdite sur la personne du majeur protégé, la recherche biomédicale est très encadrée par la loi.
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Nature de la recherche
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· * Recherche biomédicale avec bénéfice individuel direct
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· Recherche biomédicale sans bénéfice individuel direct
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· OUI
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· oui sous 3 conditions :

1. ne présenter aucun risque sérieux prévisible ;

2. être utile à des personnes présentant les mêmes caractéristiques ;

3. ne pouvoir être réalisée autrement.
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Article L 209-6 du code de la santé publique :

Les mineurs, les majeurs protégés par la loi et les autres personnes admises dans un établissement sanitaire ou social à d’autres fins que celle de la recherche ne peuvent être sollicités pour une recherche biomédicale que si l’on peut en attendre un bénéfice direct pour leur santé.

Toutefois, les recherches sans bénéfice individuel direct sont admises si les trois conditions suivantes sont remplies :

· ne présenter aucun risque sérieux prévisible pour leur santé ;

· être utile à des personnes présentant les mêmes caractéristiques d’âge, de maladie ou de handicap ;

· ne pouvoir être réalisées autrement ”.
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Information préalable
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En matière de recherches biomédicales, l’article L 209-9 du code de la santé publique impose à l’investigateur ou au médecin qui le représente l’obtention du consentement de l’intéressé après son information précise, sur l’objectif, la méthodologie et la durée de la recherche, sur les bénéfices attendus de cette recherche, sur les risques prévisibles (cf. information dans fiche réalisation d’actes médicaux du vivant du majeur protégé).
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Forme du consentement
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Le consentement doit respecter des exigences de forme.

Article L 209 - 9 du Code de la santé publique :

Le consentement est donné par écrit ou, en cas d’impossibilité, attesté par un tiers . Ce dernier doit être totalement indépendant de l’investigateur et du promoteur.. ”

sauf en cas d’urgence. L’intéressé sera informé dès que possible et son consentement lui sera demandé pour la poursuite éventuelle de cette recherche (article L 209 - 9 du code de la santé publique ).
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Double consentement
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Consentement du majeur protégé

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Consentement du gérant
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· est requis lorsque le majeur est apte à exprimer sa volonté ;

· le consentement doit être libre, éclairé, exprès ;

· le majeur protégé peut retirer son consentement à tout moment ;

· il ne peut être passé outre à son refus ou à la révocation de son consentement ;

· le consentement du majeur ne peut être révoqué par le gérant.
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Article L 209 - 10 alinéa 2 du Code de la santé publique :

“ Le consentement du mineur ou du majeur “ protégé par la loi ” doit également être recherché lorsqu’il est apte à exprimer sa volonté. Il ne peut être passé outre à son refus ou à la révocation de son consentement. ”
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Article L 209 - 9 du Code de la santé publique :

Préalablement à la réalisation d’une recherche biomédicale sur une personne, le consentement libre, éclairé et exprès de celle-ci doit être recueilli après que l’investigateur ou un médecin qui le représente, lui a fait connaître l’objectif de la recherche, sa méthodologie et sa durée...

Il informe la personne dont le consentement est sollicité de son droit de refuser de participer à une recherche ou de retirer son consentement sans encourir aucune responsabilité...”
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Le consentement du gérant est toujours requis :

· pour les recherches avec bénéfice individuel direct sans risque sérieux ;

· pour les recherches avec bénéfice individuel direct présentant un risque après autorisation du juge des tutelles ;

· pour les recherches sans bénéfice individuel direct après autorisation du juge des tutelles.
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Article L 209 - 10 du Code de la santé publique :

“ Lorsqu’une recherche biomédicale est effectuée sur des mineurs ou des majeurs protégés par la loi :

Le consentement doit être donné selon les règles prévues à l’article L 209- 9 du présent code par les titulaires de l’exercice de l’autorité parentale pour les mineurs non émancipés. Pour les mineurs ou les majeurs protégés par la loi, le consentement est donné par le “ représentant légal ” pour les recherches avec bénéfice individuel direct ne présentant pas un risque prévisible sérieux et, dans les autres cas, par le “ représentant légal ” autorisé par le conseil de famille ou le juge des tutelles .... ”
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Gratuité de la recherche biomédicale
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Article 16-6 du Code civil :

“ Aucune rémunération ne peut être allouée à celui qui se prête à une expérimentation sur sa personne, au prélèvement d’éléments de son corps ou à la collecte de produits de celui-ci. ”
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Article L 209 - 8 du code de la santé publique :

La recherche biomédicale ne donne lieu à aucune contrepartie financière directe ou indirecte pour les personnes qui s’y prêtent, hormis le remboursement des frais exposés..... ”.
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* cf. glossaire

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6.6 La réalisation d’actes médicaux postérieurement au décès
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Dons d’organes et prélèvement de tissus
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Dispositions générales

Article 16-1 du Code civil :

“ Chacun a droit au respect de son corps. ..... ”
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Article 225-17 du code pénal :

toute atteinte à l’intégrité du cadavre, par quelque moyen que ce soit, est punie d’un an d’emprisonnement et de 100 000 francs d’amende ... ”.
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Pour être licites, les prélèvements d’éléments du corps humain, portant une atteinte grave au respect dû au corps de la personne décédée, doivent répondre à certains critères :
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le prélèvement doit avoir une finalité thérapeutique ou scientifique
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Article L 665 -11 du Code de la santé publique :

Le prélèvement d’organes sur une personne décédée ne peut être effectué qu’à des fins thérapeutiques ou scientifiques ..... ”
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Nécessité d’un consentement
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Article L 665 -11 du Code de la santé publique :

“ Le prélèvement d’éléments du corps humain et la collecte de ses produits ne peuvent être pratiqués sans le consentement préalable du donneur. Ce consentement est révocable à tout moment. ”

Il est révocable jusqu’au décès, à tout moment et sans condition de forme.
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le consentement peut être exprès
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Il peut être formalisé par écrit ou exprimé de manière non équivoque à des tiers (proches, relations, ...).
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Le refus doit être exprès
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Le refus doit être exprimé afin d’être transcrit :

· sur le registre national des refus RNR BP 2331, 13213 Marseille Cedex 02 en adressant une lettre manuscrite avec photo d’identité et une enveloppe timbrée pour la confirmation.

· sur le registre des oppositions tenu au bureau des admissions de l’hôpital.

Si la personne n’est pas en état de s’exprimer, est consignée dans ce registre toute indication recueillie sur sa personne, dans ses effets ou de toute autre provenance qui donne à penser qu’elle entend s’opposer à un prélèvement sur son cadavre ” article 9 du décret n° 78-501 du 31/03/ 1978. ”
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En l’absence de refus exprimé, le consentement est présumé
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· Dès lors que la personne n’a pas fait connaître de son vivant son refus de prélèvement d’organes (article 671-7 al 2 du code de la santé publique).
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Champ de la présomption du consentement
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· Seuls les prélèvements à des fins thérapeutiques et les prélèvements scientifiques en vue de rechercher les causes du décès sont couverts par la présomption.

· La volonté de la personne et son éventuel refus doivent être recherchés auprès du registre national et du registre de l’hôpital à défaut par le témoignage de la famille.
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Le prélèvement est un acte gratuit
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Article 16-1 du Code civil :

“ Le corps humain, ses éléments, ses produits ne peuvent faire l’objet d’un droit patrimonial. ”
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Exigences particulières concernant un majeur légalement protégé
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Intervention écrite du représentant légal
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· Si la personne décédée était un majeur légalement protégé, son consentement exprès ou présumé est insuffisant

Article L 671-8 du code de la santé publique :

" Si la personne décédée était un mineur ou un majeur faisant l’objet d’une mesure de protection légale, le prélèvement en vue d’un don ne peut avoir lieu qu’à la condition que chacun des titulaires de l’autorité parentale ou le représentant légal y consente expressément par écrit ”.
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La finalité scientifique ne peut concerner que la recherche des causes de la mort
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· L’article L 671-9 du code de la santé publique ne prévoit aucune dérogation possible.
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Autopsie
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L’autopsie, est un prélèvement à fins scientifiques ayant pour but de rechercher les causes du décès.

Sur les conditions requises (hors cadre judiciaire), cf. supra “ conditions requises pour la réalisation d’actes médicaux postérieurement au décès ”.
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Don du corps à la science
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Le don du corps à la science ne relève pas des dispositions de la loi n° 94-654 du 29 juillet 1994 sur le don et l’utilisation des éléments et produits du corps humain. Il est soumis à un régime particulier spécifié à l’article R 363-10 du code général des collectivités territoriales.

Pour être valable, le don du corps qui est un acte gratuit, doit respecter un certain formalisme.
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Formalités avant décès

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acte volontaire
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· qui exprime une volonté libre et non équivoque ;

· qui doit être formalisé dans une déclaration écrite, datée et signée et adressée à des bénéficiaires limitativement spécifiés ;
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catégories de bénéficiaires
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· les établissements d’hospitalisation, d’enseignement ou de recherche ;
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information de l’établissement auquel le corps est légué
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· une copie de la déclaration lui est adressée ;
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Pièces à conserver par le donateur
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· l’original de sa déclaration ;
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· la carte de donateur qui lui a été délivrée par l’établissement bénéficiaire et qu’il s’est engagé à porter sur lui ;
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Possibilité de rétractation
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. jusqu’au décès, le donateur peut revenir sur son choix ;

· Il doit informer de sa décision l’établissement qui avait accepté le don.
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Formalités après décès

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Remise de l’original de la déclaration
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· l’exemplaire original détenu par le défunt est remis à l’officier de l’état civil lors de la déclaration de décès ;
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Dispositions financières
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· l’article R 363-10 du code général des collectivités territoriales met à la charge de l’établissement bénéficiaire les frais d’inhumation ou de crémation du corps ... ;

· la succession peut avoir à supporter une participation aux frais autres.
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NOTA

Les dispositions relatives au don du corps ne contiennent aucune mention particulière concernant les majeurs protégés. Le gérant ne doit pas se substituer à la famille. Toutefois, le gérant qui aurait connaissance de manière directe ou indirecte du changement de volonté exprimée par le majeur protégé, doit en informer l’établissement bénéficiaire.
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