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Circulaire DGS/3E du n° 1471/DH/9C 24 décembre 1987 relative à l'afflux de victimes à l'hôpital

La loi du 3 décembre 1970 modifiée fait obligation aux établissements qui assurent le service public hospitalier d'être en mesure d'accueillir, de jour comme de nuit, les personnes dont l'état requiert leurs services, ou à défaut d'assurer leur admission dans un autre établissement.

Il s'agit d'une mission permanente pour les établissements, qui doit être remplie même dans les situations exceptionnelles: il est donc nécessaire pour les établissements de disposer dans ces circonstances d'une organisation leur permettant de faire face à leurs obligations; les hôpitaux doivent être prêts à parer à un afflux de blessés, autant qu'à toute menace compromettant leur fonctionnement normal.

Le présent document a pour objet de détailler les principaux aspects que les plans d'organisation pour l'afflux de victimes me semblent devoir aborder. Il s'agit d'un mémento de principes généraux, inspirés de ce qui existe dans certains établissements, qui ont été débattus au sein d'un groupe réunissant notamment des directeurs d'hôpitaux, des médecins responsables de S.A.M.U., et des représentants des D.D.A.S.S., afin de servir de base pour élaborer ou actualiser le plan propre à chaque établissement.

Ce plan même pourrait être complété par des “fiches réflexes” de consignes simples à observer lors d'un afflux, destinées aux différents personnels.

S'agissant de l'afflux de victimes, je rappelle que les articles 52 et 53 du décret 7427 du 14 janvier 1974 prévoient l'élaboration d'un plan d'accueil, dressé conjointement par le directeur de l'hôpital et le praticien responsable des urgences, et annexé au règlement intérieur de l'établissement.

Le plan d'accueil va tendre d'une part à assurer le fonctionnement des services, par la coordination, la répartition et le renforcement des moyens disponibles, en fonction des besoins, d'autre part à éviter la désorganisation, qui pourrait notamment être provoquée par l'intrusion de personnes extérieures à ces services, par l'obstruction des voies d'accès.

J'appelle tout particulièrement votre attention sur le fait que l'organisation proposée s'articule avec le contenu de la circulaire DGS/DH du 13 avril 1987, relative à la mise en oeuvre des soins médicaux immédiats en présence d'un nombre important de victimes (Bulletin officiel du ministère des affaires sociales n° 87/18), qui précise les conditions dans lesquelles le S.A.M.U. assure sur les lieux de l'accident la régulation et la répartition des victimes entre les hôpitaux.

1. Déclenchement du plan

a) critères de déclenchement

Le plan peut être activé selon des critères quantitatifs, en tenant compte du nombre de victimes, ou qualitatifs, selon la situation géographique de l'hôpital, son occupation au moment de l'événement, les pathologies en cause, l'existence d'autres établissements proches, etc.

A cet égard, les indications recueillies par le S.A.M.U. lors de l'alerte, et affinées par le bilan passé par l'équipe de reconnaissance qu'il aura envoyée sur les lieux, doivent permettre d'aider à la décision de déclenchement.

Compte tenu du rôle de régulation du S.A.M.U., il convient, lorsque l'alerte ne parvient pas par son intermédiaire, de s'assurer qu'il a également été prévenu.

Durant la phase d'alerte, dans les villes où il y a plusieurs établissements hospitaliers, sans gestion centralisée des lits disponibles, il sera nécessaire que ces établissements se coordonnent, afin, en cas de déclenchement du plan, de jouer au mieux de la complémentarité de leurs structures.

b) décision de déclencher

Certaines mesures d'ordre opérationnel nécessaires à la mise en oeuvre sur le terrain des soins médicaux d'urgence auront été prises sans délai par le S.A.M.U., conformément à la circulaire du 13 avril 1987 :
transmission de l'alerte aux S.M.U.R. ;
envoi de la mission de reconnaissance sur les lieux de l'accident pour un premier bilan ;
organisation de la régulation ;
information du préfet, commissaire de la République du département, du directeur départemental des affaires sanitaires et sociales ;
alerte des directeurs des établissements de soins, du centre de transfusion, etc. ;
rappel des personnels de S.A.M.U. nécessaires ;
premier recensement des moyens disponibles ;
mise en alerte, s'il y a lieu, des autres S.A.M.U.

Toutefois la décision de déclencher le plan d'accueil de l'hôpital et sa conduite reviennent, en vertu de l'article 22-2 de la loi du 31 décembre 1970, au directeur de l'hôtital, à qui il appartient également de tenir informé le préfet, commissaire de la République et le directeur départemental des affaires sanitaires et sociales de sa mise en oeuvre.

2. Mise en oeuvre du plan

a) constitution d'une cellule de crise

Une cellule de crise peut être mise en place, autour du directeur de l'hôpital, afin d'organiser la coordination des services techniques et médicaux de l'hôpital et de mettre en oeuvre les moyens répondant aux besoins qu'elle aura évalués.

A cet effet, elle comprendra entra quatre et huit personnes préalablement désignées; il pourrait s'agir notamment :
du directeur des services économiques ;
de l'ingénieur ;
d'un praticien hospitalier désigné par le directeur sur avis de la commission médicale d'établissement, ou son remplaçant ;
du cadre chargé de la sécurité ;
de l'infirmière générale ou d'une surveillante ;
du pharmacien hospitalier ;
d'un cadre administratif chargé de la communication avec l'administration, les médias, etc.

b) fonctions de la cellule

Le renforcement des moyens de l'hôpital.

Lorsque le plan est déclenché, le maintien sur place est notifié au personnel présent, notamment si la survenue de l'événement est proche d'un changement d'équipes.

La cellule obtient auprès des responsables présents dans les services toutes indications quant au personnel disponible, et à l'occupation des lits, s'agissant des services médicaux.

La pharmacie, les laboratoires, le centre de transfusion, les cuisines, les garages dressent également l'état quantitatif et qualitatif de leurs moyens et rendent compte à la cellule.

Celle-ci fait libérer les services de destination des victimes: les malades dont l'état le permet sont admis provisoirement dans les services moins impliqués, ou transférés vers d'autres hôpitaux (des véhicules devant être prévus), voire font l'objet d'une sortie anticipée; les admissions non urgentes programmées sont différées. Les blocs opératoires, en particulier, seront libérés dès que possible, et les interventions non urgentes prévues reportées.

Parallèlement, la cellule fait renforcer les services concernés en prélevant du personnel dans les services moins impliqués dans l'action immédiate. Elle supervise le rappel des personnels nécessaires selon les modalités ci-après.

La cellule communique au S.A.M.U. la capacité alors disponible de chacun des services concernés, afin de l'aider dans sa tâche de régulation et de répartition des victimes.

Répartition des victimes addressées à l'hôpital.

En liaison avec le S.A.M.U., le S.M.U.R., ou le service d'urgence (selon ce qui existe à l'hôpital), la cellule s'assure de la bonne répartition intra muros des victimes qui sont envoyées à l'hôpital, en fonction des disponibilités créées par le renforcement des services.

c) Rappel des personnels

S'il s'avère nécessaire -- en cas notamment de catastrophe nocturne -- de rappeler des personnels, un rappel téléphonique (sur la base d'un message préétabli et simple) et utilisant éventuellement un système de chaîne, est préférable à tout autre moyen -- sirène, message radio ou télédiffusé -- qui ne toucherait pas forcément les personnes nécessaires, et risquerait de provoquer un ralliement désordonné.

Dans ces circonstances, le standard sera nécessairement le premier concerné par le renforcement. Dans un premier temps celui-ci peut être obtenu par redistribution interne des personnels techniques disponibles, chargés de la diffusion des messages de rappel. La cellule est tenue informée du déroulement du rappel.

Les points de rassemblements des personnels rappelés seront leurs services respectifs, afin d'éviter les désordres. En tout état de cause, les personnels qui rallieraient spontanément l'hôpital doivent se rendre de même dans leurs services.

Afin de permettre ce rappel téléphonique, les listes nécessaires des personnels, permettant de les joindre seront établies, et actualisées régulièrement.

Un exemplaire sera confié à l'administrateur de garde, un double pouvant être conservé au standard.

A cet égard, mon attention a été appelée sur le problème des personnels inscrits sur la liste rouge des abonnés au téléphone. S'il est vrai qu'aucun texte n'oblige les personnels hospitaliers à communiquer leur numéro d'appel, il me paraît cependant que les conditions prévues par l'article 99 (relatif à l'obligation de service) du statut des personnels hospitaliers sont réunies en cas d'afflux de victimes. Par ailleurs, s'agissant les personnels médicaux, je rappelle que l'article 3 du code de déontologie leur fait obligation de participer aux secours organisés. Le fait de se soustraire à cette obligation en refusant de communiquer son numéro d'appel me paraît déontologiquement contestable.

Afin de concilier le caractère confidentiel que ces personnels attachent à ces renseignements, et la possibilité de les joindre lors du déroulement du plan, je suggère que les listes soient placées sous enveloppe scellée.

L'actualisation de ces listes sera assurée chaque trimestre, chaque surveillant transmettant à la direction de l'hôpital la mise à jour pour le personnel de son unité fonctionnelle.

Par ailleurs, la présence de ministres des cultes peut également s'avérer utile dans ces circonstances; aussi me parait-il souhaitable qu'ils soient aussi prévenus.

d) Accueil des blessés

L'hôpital devra prévoir un lieu de réception des victimes, nettement distant de celui affecté à l'accueil des familles et de la presse prévu ci-après. Ce point d'accueil doit être suffisamment vaste pour assurer le triage et l'affectation infra muros des victimes, effectués en liaison avec la cellule de crise.

Si le service des urgences ne peut remplir ce rôle, le lieu retenu devra pouvoir être aisément desservi par les véhicules sanitaires et être de préférence proche des services médicaux concernés.

Sa direction est confiée à un médecin rompu aux soins d'urgence; les fiches médicales de l'avant (dont je rappelle qu'un modèle uniformisé a été diffusé par lettre circulaire du 24 février 1987) y sont vérifiées. Afin de faciliter l'orientation des victimes, le personnel qui y est affecté doit connaître la position des différents services dans l'hôpital ; il serait cependant utile de mettre en place un fléchage des cheminements.

Des installations téléphoniques, des répertoires des postes des services, de la cellule, du matériel de secrétariat, du matériel médical, des porte-brancard, etc., nécessaires à son fonctionnement doivent être prévus.

Des agents en nombre suffisant y seront affectés, pour relever l'identité des blessés et recueillir les vêtements, papiers et objets de valeur qui seront aussitôt remis au caissier de l'hôpital. Celui-ci déposera au coffre l'argent et les objets de valeur des blessés, les vêtements étant stockés au vestiaire central des malades.

En dépit du tri et de la régulation assurés sur les lieux de l'accident, conformément aux dispositions de la circulaire du 13 avril 1987, des blessée pourront arriver à l'hôpital sans avoir passé par ces étapes de tri et de régulation. Ils doivent être dirigés vers le même lieu de réception et de répartition, mais le cas échéant, par un circuit distinct, pour parer à toute désorganisation. Par ailleurs, un dispositif destiné à répondre aux urgences courantes doit être préservé.

e) Accueil des familles

C'est un aspect très important du plan d'afflux. Il s'agit en effet d'informer et de rassurer les familles des victimes, qui se présenteraient ou téléphoneraient à l'hôpital, et d'éviter que secours et soins ne soient perturbés: ainsi les familles ne sauraient-elles circuler librement dans les services; les visites seront suspendues, et les familles doivent être canalisées et dirigées vers un lieu d'accueil, doté de moyens téléphoniques: ce lieu, éloigné des services médicaux, sera de plus utilement implanté le plus près possible de l'entrée de l'hôpital, et indiqué par un fléchage.

Le standard renvoie les appels des familles sollicitant des informations par téléphone sur le point d'accueil. Celui-ci centralise toutes les données sur l'identité des victimes admises, et leur service d'admission.

Les assistantes sociales hospitalières seront associées au fonctionnement du point d'accueil.

f) Accueil de la presse

Le point d'accueil et d'information assure également l'accueil des journalistes. Le directeur d'établissement veillera à ce que l'information donnée à la presse par le point d'accueil émane d'une source unique et autorisée, le cadre chargé de la communication au sein de la cellule.

Je propose, si l'évènement le justifie, que le directeur organise à intervalles réguliers des conférences de presse, avec une présence médicale, pour informer les médias de façon satisfaisante.

Cette information est bien entendu dispensée en coordination avec la préfecture.

Les renseignements nominatifs ne sont donnés qu'aux ayants droit.

g) Circulation dans l'hôpital

Elle doit être assurée en permanence, afin que l'arrivée et le départ des équipes de secours et de soins ne soient pas entravés. Ainsi, l'accès des véhicules peut-il être organisé de façon à affecter une entrée différente et un parc différent pour chaque catégorie: personnels rappelés, ambulances et véhicules de première intervention, officiels, familles et médias. S'il n'existe pas d'hélistation à l'hôpital, une aire sera aménagée de façon à permettre l'atterissage d'hélicoptères sanitaires, à proximité du point d'accueil des blessés; une noria (brancards ou ambulances) sera prévue.

Un fléchage des parcours (vers les parcs, les points d'accueil, les services de soins, etc.) qui aura été préparé sera mis en place.

Afin de régler la circulation, délimiter l'aire et préserver les abords de l'hélistation, filtrer et orienter les véhicules, il est nécessaire de faire appel à la force publique, sans pour autant négliger le renforcement des plantons présents aux accès de l'établissement.

L'emploi de grues et de dépanneuses pour déplacer des véhicules gênants peut s'avérer utile. Aussi des contacts seront-ils établis, lors de la préparation de ce plan, pour bien préciser les interlocuteurs nécessaires.

En outre, il me paraît nécessaire de réglementer très strictement en temps normal l'accès, la circulation et le stationnement des véhicules dans l'hôpital; dans le cas contraire, lors d'afflux de victimes, la bonne circulation dans l'établissement serait compromise d'emblée.

Aussi je vous invite, en référence notamment à la circulaire 2719 du 17 novembre 1977 (B.O. 77/49), à faire appel aux autorités de police dans toutes les situations où le fonctionnement du service public hospitalier serait compromis.

h) Stocks

Les stocks pharmaceutiques permettent en principe d'assurer les premières journées. En cas de besoin cependant, si les grossistes répartiteurs ne peuvent suffire, il pourra être envisagé à titre tout à fait exceptionnel de faire appel à la Pharmacie centrale des hôpitaux de l'assistance publique de Paris.

Des stocks de lits, brancards, porte-brancard, couvertures, couvertures métallisées, etc, doivent être constitués pour permettre l'augmentation de capacité temporaire des services, et notamment du service des urgences.

Les lots-catastrophes constitués par les hôpitaux ou les S.A.M.U.-S.M.U.R., en principe destinés aux interventions extramuros, les postes sanitaires mobiles de première et seconde génération mis en place par le Haut fonctionnaire de défense (destinés essentiellement au temps de guerre), peuvent cependant si nécessaire être également utilisés à l'accueil intra-muros des victimes.

i) Services techniques

La lingerie fournira draps et couvertures supplémentaires.

Le magasin réapprovisionnera en pansements, petit matériel médical et hôtelier de première urgence l'ensemble des services.

La cuisine préparera des repas et boissons chauds pour les blessés et l'ensemble du personnel.

Les services techniques et ateliers se tiendront prêts à intervenir pour pallier toute défaillance technique des installations des établissements.

j) Télécommunications

Dès le déclenchement du plan il est indispensable qu'un contingent de lignes téléphoniques puisse être isolé, et réservé aux seules télécommunications liées à l'application de celui-ci. Il importe en effet que l'hôpital puisse dans ces circonstances joindre sans délai les personnes nécessaires, ou être joint par celles-ci dans les mêmes conditions, sans dépendre des moyens usuels du standard de l'hôpital qui risque d'être encombré par les appels de tiers (familles, médias, etc.).

Aussi me paraît-il nécessaire que cette possibilité technique, si elle n'existe pas déjà, soit prévue et mise en place, en proportion avec le surcroît d'activité prévisible compte tenu de la capacité et de la catégorie de l'établissement.

k) Locaux

Ceux qui seraient, dans l'éventualité d'un afflux de victimes, utilisés pour loger la cellule de crise, le point d'accueil des blessés, le point d'accueil et d'information, les salles de soins supplémentaires, pourraient être pré-équipés de façon à permettre une activation rapide: installations téléphoniques, matériel de secrétariat, placards, étagères, points d'eau, branchements pour fluids médicaux, etc.

1) Cas particulier des morgues provisoires

En aucun cas les hôpitaux où il n'y a pas d'instituts médico-légaux ne peuvent recevoir les morts relevés sur les lieux de la catastrophe. Cependant les victimes décédées sont en principe évacuées en dernier lieu, ce qui laisse un délai aux autorités pour déterminer leur destination, et pour installer une chapelle ardente ailleurs qu'à l'hôpital. Je vous demande de veiller particulièrement à ce problème, en liaison avec lea autorités communales.

3) Pathologies particulières

L'afflux de personnes brûlées, gazées, victimes d'explosion (blastées) ou d'enfants, et particulièrement de nouveau-nés, pose des problèmes spécifiques du fait de la spécialisation des traitements et du nombre par conséquent limité des services aptes à les prendre en charge.

La répartition et l'accueil de ces victimes pouvant être d'emblée d'ordre régional, voire national, il me paraît utile de souligner que certains hôpitaux, bien que très éloignés du lieu de l'événement, pourraient recevoir des victimes dans des délais très courts; aussi convient-il que ces établissements prennent en compte cette particularité dans l'élaboration de leur plan d'accueil.

Je vous serais reconnaissant de bien vouloir diffuser la présente instruction auprès des directeurs des établissements hospitaliers de votre département, afin qu'avec votre concours les plans d'accueil de ceux-ci puissent être élaborés ou actualisés dans les meilleurs délais.

J'attire plus particulièrement votre attention sur la nécessaire cohérence entre les différents plans qui seront ainsi mis en place, plans qu'il importe de communiquer pour information au S.A.M.U., au service départemental d'incendie et de secours, aux autorités de police et de gendarmerie.

Par ailleurs, je recommande l'organisation d'exercices périodiques, au cours desquels les plans d'accueil des établissements seront éprouvés, et aménagés le cas échéant. Une périodicité de quatre ans me paraît satisfaisante, ce qui n'interdit pas cependant des tests plus fréquents sur certains aspects des plans.

Je vous prie de bien vouloir me tenir informé sous le présent timbre des difficultés éventuelles que vous pourriez rencontrer dans l'application des instructions qui précèdent.

MINISTERE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE L'EMPLOI Le ministre délégué chargé de la santé et de la famille Direction générale de la santé Sous-direction de l'organisation des soins et des programmes médicaux Direction des hôpitaux Sous-direction des établissements.

Le ministre délégué auprès du ministre des affaires sociales et de l'emploi, chargé de la santé et de la famille; à Messieurs les préfets, commissaires de la République de région ; Directions régionales des affaires sanitaires et sociales (pour information) ; Messieurs les préfets, commissaires de la République de département ; Directions départementales des affaires sanitaires et sociales (pour attribution).

Non parue au Journal officiel.

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