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Circulaire DHOS/E2/DGS/SD 5C 2006-215 du 17 mai 2006 relative à la validation des données déclarées par les établissements de santé dans le bilan standardisé des activités de lutte contre les infections nosocomiales pour l’année 2005


Date d’application : immédiate.

Références :
Arrêté du 8 mars 2006 relatif au bilan annuel des activités de lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé et son annexe (JO du 19 mars 2006)
Circulaire n° DGS/DHOS/SD. 5C/E2/2006/115 du 9 mars 2006 relative au bilan standardisé des activités de lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé pour l’année 2005.

Texte abrogé : circulaire DGS/SD 5C-DHOS/E2 n° 2005-278 du 30 mai 2005 relative au contrôle de qualité des données déclarées dans le bilan standardisé des activités de lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé pour l’année 2004.

Annexe : annexe I : liste de validation des données déclarées dans le bilan 2005 des activités de lutte contre les infections nosocomiales.

Le directeur général de la santé, Le directeur de l’hospitalisation et de l’organisation des soins à Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de l’hospitalisation (pour attribution) ; Mesdames et Messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales [pour attribution]) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département (directions départementales des affaires sanitaires et sociales [pour attribution]).
    

Le bilan des activités de lutte contre les infections nosocomiales sert de support au calcul de l’indice composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales (ICALIN). Cet indicateur sera publié pour la deuxième fois en novembre 2006 sur la base du bilan des activités 2005.
    

Après la publication de l’Icalin 2004, 172 établissements de santé sur 2 832 ont fait des demandes de corrections. Leur analyse a montré d’une part de fréquentes erreurs de remplissage du bilan des activités et, d’autre part, des erreurs d’interprétation sur plusieurs items. En conséquence, des consignes de remplissage ont été développées dans le bilan des activités 2005 paru par arrêté du 8 mars 2006 (JO du 19 mars 2006).
    

Par ailleurs, en raison notamment de la diffusion publique des résultats et de la nécessaire transparence pour les usagers, la confiance dans les résultats déclarés par les établissements de santé est primordiale.
    

La validation des données a ainsi pour but d’améliorer la fiabilité des données déclarées qui vous sont adressées par les établissements de santé.
    

Cette validation peut conduire, si nécessaire, à corriger les erreurs de saisie et d’interprétation en accord avec le responsable de l’établissement, ou le président du comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN).
    

A cette fin plusieurs outils sont mis à votre disposition.

Le cahier des charges
    

Le « cahier des charges relatif aux consignes de remplissage et aux éléments de preuve des données déclarées dans le bilan des activités de lutte contre les infections nosocomiales 2005 » vous a été adressé en annexe de la circulaire DGS/DHOS/SD 5C/E2 n° 2006-115 du 9 mars 2006. Chaque établissement en a reçu un exemplaire inclus dans le module automatisé de saisie du bilan des activités 2005.
    

Ce cahier des charges contient, pour chacun des items entrant dans le calcul de l’ICALIN, les consignes de remplissage, la valorisation de l’item dans l’ICALIN et les éléments de preuve permettant de vérifier la validité des déclarations.
    

Les consignes de remplissage et les éléments de preuves permettent d’assurer une harmonisation des définitions en réduisant la part laissée à l’interprétation.
    

Chaque établissement a reçu pour consigne de rassembler l’ensemble des éléments de preuve relatifs à ses déclarations dans un dossier qui doit être tenu à votre disposition (art. 3 de l’arrêté du 8 mars 2006).

La liste de validation des données
    

Ce document annexé à la présente circulaire reprend de façon synthétique les éléments contenus dans le cahier des charges. Il est un outil d’aide à la validation des données et il est à la disposition des agents chargés de cette validation.

Le module automatisé d’aide à la validation
    

Le module « valid2005.exe » est téléchargeable sur intranet avec son mode d’emploi (http ://www.intranet.sante.gouv.fr/sant/sd5/sd5c/infect_nosocom/index.htm). Il comprend, notamment, la possibilité d’éditer la fiche de résultat de chaque établissement en vue de la confronter avec les éléments de preuve rassemblés par l’établissement.

Les modalités de la validation

    
La validation des données déclarées par l’établissement consiste à vérifier que le dossier de l’établissement, constitué conformément au « cahier des charges », contient les éléments de preuve correspondant aux items déclarés existants. Les données déclarées dans le fichier 2005.rec peuvent être éditées par le module « valid2005.exe ».
    

La validation s’organise à la convenance des services qui en sont chargés : dans l’établissement au cours d’une visite spéciale ou d’une visite pour une autre occasion, ou lors d’une réunion au siège de la DDASS (ou DRASS). Vous pouvez également demander à ce que le dossier des éléments de preuve, ou sa copie, vous soit adressé.
    

De même, à la convenance des services qui en sont chargés, la validation pourra se limiter au strict remplissage de la « liste de validation » (environ 30 minutes par établissement) ou être l’occasion de faire le point sur la lutte contre les infections nosocomiales au sein de l’établissement.
    

La consultation du dossier des éléments de preuve doit faire l’objet d’un compte-rendu, qui peut être la « Liste de validation des données » ci-jointe ou tout autre document à votre convenance.
    

La double signature de ce document n’est nécessaire qu’en cas de divergence avec les déclarations de l’établissement et si cette divergence affecte le résultat de l’ICALIN.
    

Si les divergences sont acceptées par l’établissement, les corrections sont apportées dans la base départementale à l’aide du module « valid2005.exe ».
    

Si l’établissement n’approuve pas le constat de l’agent chargé de la validation, la divergence est portée à la connaissance du référent régional désigné par le directeur de la DRASS. Il lui sera adressé le fichier 2005.rec de l’établissement ainsi que le compte rendu de la validation des données afin qu’il puisse statuer sur la validation des données en liaison avec la cellule infections nosocomiales DGS/DHOS.
    

La modification des déclarations d’un établissement, quand elle affecte le résultat d’ICALIN, ne peut intervenir qu’après l’accord de l’établissement (double signature de la « liste de validation des données ») ou, en cas de désaccord, par décision du référent régional confirmée par la cellule infections nosocomiales DGS/DHOS.

Objectifs de la validation

    
Afin d’assurer une stricte égalité aux établissements, l’objectif est de valider au moins 10 % des établissements de santé.
    

Les établissements à valider seront en priorité ceux dont les résultats 2005 conduisent à un ICALIN 2005 supérieur de deux classes par rapport à celui de 2004. Le référent de la DRASS doit vous communiquer le tableau régional des résultats de l’ICALIN 2004. L’ICALIN 2005 sera calculé par vos soins à l’aide du module « valid2005.exe ».
    

Pour atteindre au moins les 10 % d’établissements, le reste de l’échantillon sera complété localement de façon à toucher les différentes catégories d’établissements présentes sur votre territoire.
    

Les validations doivent être réalisées avant l’envoi de la base régionale par le référent régional à la cellule infections nosocomiales DGS/DHOS. La date limite d’envoi de cette base étant le 28 juillet 2006, il vous appartient de vous coordonner avec le référent régional pour fixer la date limite de réalisation des validations à votre échelon.
    

Vous communiquerez au référent régional la liste des établissements dont les déclarations ont été validées par vos services. La publication de l’ICALIN 2005 de ces établissements de santé sera accompagnée d’une mention de validation par l’administration.
    

Vous voudrez bien m’informer de toute difficulté rencontrée pour l’application de cette circulaire.

ANNEXE  I - LISTE DE VALIDATION DES DONNÉES DÉCLARÉES DANS LE BILAN 2005
DES ACTIVITÉS DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSCOMIALES

Nom de l’établissement : ..........................................................................................................................................     

ITEM
VALORISATION
ÉLÉMENTS DE PREUVE
VALIDÉ
POINTS
Icalin
O211 . Réunions du CLIN
- 0 pt si 0 réunion
- 2 pts si 1 ou 2 réunions
- 6 pts si > = réunions
Comptes-rendus de chaque réunion du CLIN au cours de l’année
Oui ( ) Non ( )
 
O212. Réunions des groupes de travail du CLIN
 
- 0 pt si 0 réunion
- 1 pt si < = nb réunions CLIN
- 4 pts si > nb réunions CLIN

 
Liste des groupes de travail avec leur nombre de réunions et : comptes-rendus des réunions de groupes de travail ou, relevés de conclusions des groupes de travail ou,
comptes-rendus des réunions du CLIN créant les groupes de travail, faisant état des réunions des groupes de travail ou ayant débattu des propositions d’un groupe de travail
Oui ( ) Non ( )
 
 
 
O221. Adhésion à un réseau
1 pt si OUI
Courrier ou fiche d’adhésion
Oui ( ) Non ( )
 
M11. ETP médecins
6 pts si > 0 ETP
Fiches de postes validées par la Direction et le Président du CLIN, avec la mention de la lutte contre les infections nosocomiales dans les missions de l’agent
Oui ( ) Non ( )
 
M12. ETP personnel infirmier
6 pts si > 0 ETP
Fiches de postes validées par la Direction et le Président du CLIN, avec la mention de la lutte contre les infections nosocomiales dans les missions de l’agent
Oui ( ) Non ( )
 
M13. M11 et M12 >
2 pts si OUI
 
Oui ( ) Non ( )
 
M14. ETP secrétaire ou technicien
2 pts si > 0 ETP
Fiches de postes validées par la Direction et le Président du CLIN, avec la mention de la lutte contre les infections nosocomiales dans les missions de l’agent
Oui ( ) Non ( )
 
M31. Correspondants médicaux en hygiène
- 0 pt si non
- 3 pts si > 0
- 4 pts si > 50 % des services
Liste des services, validée par la direction, et liste des correspondants par service, validée par : la direction ou le président de CME (médicaux) ou le CLIN
Oui ( ) Non ( )
 
M32. Correspondants paramédicaux en hygiène
- 0 pt si non
- 3 pts si >0
- 4 pts si > 50 % des services
Liste des services, validée par la direction, et liste des correspondants par service, validée par : la direction ou la direction des soins ou le CLIN
Oui ( ) Non ( )
 
O111. Projet d’établissement (PE)
- 0 pt si pas de PE ou si PE sans objectifs LIN
- 1 PT si PE avec objectifs LIN
Extrait du projet d’établissement contenant les objectifs généraux en matière de lutte contre les infections nosocomiales
Oui ( ) Non ( )
 
O112. Contrat d’objectifs et de moyens ou convention tripartite (COM)
- 0 pt si pas de COM ou si COM sans LIN
- 2 pts si COM avec objectifs et moyens LIN
Extrait du COM ou de la convention tripartite contenant les objectifs et les moyens relatifs à la lutte contre les infections nosocomiales
Oui ( ) Non ( )
 
O131. Livret d’accueil (LA)
- 0 pt si pas de LA ou si LA sans information LIN
- 1 pt si LA avec information LIN
Information spécifique sur la lutte contre les infections nosocomiales dans l’établissement, contenue dans : le livret d’accueil ou le document joint au livret d’accueil
Oui ( ) Non ( )
 
O31. Elaboration d’un programme d’actions (PA)
- 0 pt si pas PA
- 9 pts si PA
Programme d’actions et, compte-rendu de la réunion du CLIN au cours de laquelle le programme d’actions a été présenté ou eléments de preuve de l’item O121 (avis des instances)
Oui ( ) Non ( )
 
O121. Avis sur le programme d’actions
Public :
- 0,5 pt si 2 instances consultées
- 1 pt si 3 instances consultées
Privé et PSPH :
- 0,5 pt si 1 instance consultée
- 1 pt si 2 instances consultées
Compte-rendu de la réunion des instances (CME, CSSI, CA ou équivalents de chacune d’entre elles) au cours de laquelle a été présenté le programme d’actions pour avis ou délibération et notification de la transmission du programme d’actions au CHSCT.
CA ( )
CME ( )
CSSI ( )
CSHCT ( )
 
O32. Rapport d’activité (RA)
- 0 pt si pas RA
- 9 pts si RA
Rapport d’activité ou compte-rendu de la réunion du CLIN au cours de laquelle le rapport d’activité a été présenté ou éléments de preuve de l’item O122 (avis des instances)
Oui ( ) Non ( )
 
O122. Avis sur le rapport d’activité
1 pt si au moins 2 instances consultées
Compte-rendu de la réunion des instances (CME, CSSI, CA ou équivalents de chacune d’entre elles) au cours de laquelle a été présenté le rapport d’activité pour avis ou délibération et notification de la transmission du rapport d’activité au CHSCT
CA ( )
CME ( )
CSSI ( )
CSHCT ( )
 
A22. Programme de maîtrise de la diffusion des BMR
 
 
 
4 pts si oui aux 3 éléments devant être, au moins, présents dans le programme
 
 
 
Compte rendu de la réunion du CLIN (ou document validé par le CLIN) évoquant ce programme avec au moins :
La définition des BMR prioritaires pour l’établissement et,
L’organisation d’une surveillance annuelle des BMR sur l’ensemble de l’établissement et,
Un protocole sur les « Techniques d’Isolement » (Protocole no 8)
 

Oui Non
Oui Non
Oui Non

 
 
 
 
O132. COMEDIMS
0,5 pt si un représentant de la COMEDIMS membre du CLIN
Liste des membres du CLIN et de la COMEDIMS, validées par la direction.
Oui ( ) Non ( )
 
A11(1). Protocole sur l’antibiothérapie de première intention
2 pts si protocole existant
Protocole sur l’antibiothérapie, daté et validé par le CLIN ou compte-rendu de la réunion du CLIN ayant validé le protocole
Oui ( ) Non ( )
 
A21 (1). Système de déclaration des Accidents d’Exposition au Sang (AES)
1 point si système de déclaration des AES en collaboration avec la médecine du travail
Procédure de déclaration des AES, diffusée et datée ou, rapport AES de l’année
Oui ( ) Non ( )
 
A11(2). Protocole de prise en charge des AES
2 points si protocole de prise en charge en urgence des AES
Protocole « Conduite à tenir en cas d’AES » daté et validé par la médecine du travail ou le CLIN ou compte-rendu de la réunion du CLIN ayant validé le protocole
Oui ( ) Non ( )
 
A21 (2). Actions de prévention des AES
2 points si actions de prévention des AES cette année
Document relatif à la décision de l’action, validé par le chef d’établissement ou compte-rendu de la réunion du CLIN au cours de laquelle a été approuvée l’action ou rendu compte de sa réalisation
Oui ( ) Non ( )
 
A11(3). Protocole pour le réseau d’eau chaude sanitaire (ECS)
2 points si réseau d’eau chaude sanitaire a été l’objet d’une surveillance microbiologique cette année avec un seuil d’alerte défini
Protocole ou document « Conduite à tenir en cas de réseau d’eau chaude contaminé par légionelles » avec seuil d’alerte défini de façon explicite. Ce document doit être daté et validé par les services techniques et l’EOHH (ou à défaut le président du CLIN ou le directeur).
Oui ( ) Non ( )
 
A11(4 à 6). Autres protocoles prioritaires
2 pts si protocole hygiène des mains
Protocoles datés et validés par le CLIN ou pour chaque protocole, compte-rendu de la réunion du CLIN ayant validé le protocole
Oui ( ) Non ( )
 
A11(4 à 6). Autres protocoles prioritaires
2 pts si protocole précautions « standard »
Protocoles datés et validés par le CLIN ou pour chaque protocole, compte-rendu de la réunion du CLIN ayant validé le protocole
Oui ( ) Non ( )
 
 
2 pts si protocole sondage urinaire
idem
Oui ( ) Non ( )
 
A12 (1 à 10). Autres protocoles
0,5 pt si protocole dispositifs intra-vasculaires
idem
Oui ( ) Non ( )
 
 
0,5 pt si protocole techniques d’isolement
idem
Oui ( ) Non ( )
 
 
0,5 pt si protocole soins préventifs d’escarres
idem
Oui ( ) Non ( )
 
 
0,5 pt si protocole pansements
idem
Oui ( ) Non ( )
 
 
0,5 pt si protocole antiseptiques
idem
Oui ( ) Non ( )
 
 
0,5 pt si protocole désinfectants
idem
Oui ( ) Non ( )
 
 
0,5 pt si protocole traitement des DM
idem
Oui ( ) Non ( )
 
 
0,5 pt si protocole entretien des locaux
idem
Oui Non
 
 
0,5 pt si protocole élimination des déchets
idem
Oui ( ) Non ( )
 
 
0,5 pt si protocole circuit du linge
idem
Oui ( ) Non ( )
 
O222. Protocole de réseau
1 point si un de ces protocoles réalisés ou évalués à l’aide d’outils fournis dans le cadre d’un réseau
Protocole ou résultat d’une évaluation faisant référence à un outil méthodologique mis à disposition par un réseau
Oui ( ) Non ( )
 
A23. Enquête d’incidence ou de prévalence
3 points si au moins une enquête de prévalence ou d’incidence
Résultats d’une enquête ou compte-rendu d’une réunion du CLIN au cours de laquelle les résultats ont été présentés
Oui ( ) Non ( )
 
A24. Surveillance à partir des données du laboratoire
1 point si surveillance des infections nosocomiales cette année à partir des données du laboratoire de microbiologie avec édition d’une liste ou d’un récapitulatif des prélèvements positifs
Edition d’une liste ou d’un récapitulatif des prélèvements positifs, daté de l’année du bilan
Oui ( ) Non ( )
 
A25. Diffusion des résultats de la surveillance
1 point si résultats de la surveillance diffusés aux services participants
Note de diffusion comprenant les résultats de la surveillance
Oui ( ) Non ( )
 
O133. Programme de formation en hygiène hospitalière
 
0,5 point si programme de formation en hygiène hospitalière cette année
+ 0,5 pt si ce programme de formation en hygiène hospitalière est inscrit dans le plan de formation continue de l’établissement
 
Le programme de formation en hygiène hospitalière de cette année. ou / et Extrait du Plan de formation continue de l’établissement contenant la partie relative à la formation en hygiène hospitalière.
Oui ( ) Non
Oui Non
 
 
O223. Consultation du CLIN sur plan de formation continue
1 point si le CLIN consulté sur le plan de formation continue de l’établissement
Compte-rendu de la réunion du CLIN donnant son avis sur le Plan de formation de l’établissement
Oui ( ) Non ( )
 
M21. Formation en hygiène hospitalière pour les nouveaux professionnels
1,5 points si formation des nouveaux personnels recrutés
Partie du Programme de formation de chacune des catégories comprenant l’hygiène hospitalière avec : mention explicite des précautions standards ou Présence d’un membre de l’EOH ou du CLIN ou d’un spécialiste de l’HH parmi les formateurs.
Oui ( ) Non ( )
 
 
 
0,5 point si formation des personnels intérimaires ou des étudiants
 
idem
 
Oui ( ) Non ( )
Oui ( ) Non ( )
 
 
M22. Formation en hygiène du personnel soignant de l’établissement
3 points si au moins 1 médecin ou 1 pharmacien formé à l’HH
Convocations aux formations en hygiène hospitalière et feuilles de présence aux sessions de formation ou Extrait relatif à la formation en hygiène hospitalière du rapport faisant le bilan de la Formation Continue de l’année ou Extrait du rapport d’activité de LIN de l’année contenant le bilan de la formation en hygiène hospitalière
Oui ( ) Non ( )
 
M23
3 points si au moins 1 personnel infirmier formé à l’HH
idem
Oui ( ) Non ( )
 
M24
1 point si au moins 1 autre personnel permanent formé à l’HH
idem
Oui ( ) Non ( )
 
A31. Actions d’évaluation
2 points si au moins une action d’évaluation
Résultats de l’évaluation dans un document validé par le CLIN ou Compte rendu de la réunion du CLIN au cours de laquelle les résultats de l’évaluation ont été présentés
Oui ( ) Non ( )
 
A32. Audit
3 points si au moins un audit de pratiques
Résultats de l’audit dans un document validé par le CLIN ou Compte rendu de la réunion du CLIN au cours de laquelle les résultats de l’audit ont été présentés
Oui ( ) Non ( )
 
SYNTHÈSE DE LA VALIDATION DES DONNÉS DÉCLARÉES

n° DE PAGE
POINTS ICALIN
1
 
2
 
3
 
4
 
5
 
6
 
7
 
8
 
9
 
Total
 
LE REPRÉSENTANT
de l’établissement
LE REPRÉSENTANT
de la DDASS ou de la DRASS
Nom
 
 
Qualité
 
 
Signature
 
 

Source : Bulletin officiel n°2006/6 du 15 juillet 2006