La circulaire n° 83-31 du 25 novembre 1983 relative aux relations entre les hôpitaux et les caisses d'assurance maladie rappelait que «les réponses aux demandes de prise en charge seront adressées par les caisses d'affiliation à la caisse pivot, cette dernière devant, dans un délai de trente jours après réception de la demande, transmettre les réponses à l'hôpital dans les termes où elle a reçu les documents initiaux.» Au-delà de ce délai, la prise en charge est présumée «acquise» au taux de base du régime et du risque concerné.

Afin d'améliorer les relations entre les hôpitaux et les caisses d'assurance maladie et d'éliminer, autant que possible, les sources de litige, la circulaire n° 90 du 21 mars 1985 a porté ce délai à quarante-cinq jours.

Il apparaît, à la suite d'enquêtes menées localement par les directions régionales des affaires sanitaires et sociales, que ce délai n'est pas respecté, dans une proportion variable selon les régimes et le lieu d'implantation de la caisse gestionnaire par rapport à l'hôpital, ce qui contribue notablement à perturber les circuits d'information hôpitaux-caisses.

En conséquence, et pour mettre un terme à ces difficultés, il a été décidé que la règle du délai de réponse de quarante-cinq jours sera strictement appliquée à compter du 1er octobre 1985.

Compte tenu des situations existantes à cette date, les modalités pratiques de mise en oeuvre de cette décision seront les suivantes:

1. Cas du patient admis à l'hôpital à compter du 1er octobre 1985

Dès lors qu'une demande de prise en charge est émise par l'hôpital et donc transmise à la caisse pivot, le délai de quarante-cinq jours commence à courir à partir du lendemain du jour de l'envoi à la caisse pivot.

La date à laquelle il expire fixe la date limite du traitement d'un refus par la caisse pivot. Tout refus de prise en charge doit être notifié par la caisse gestionnaire à l'hôpital par lettre recommandée. Simultanément, la notification du refus de prise en charge est transmise, selon les circuits habituels, du budget global, par l'intermédiaire de la caisse pivot.

L'exemple suivant montre à quelle date pourra être envoyée l'information séjour à la caisse pivot:
1er octobre: admission du patient;
3 octobre: envoi de la demande de prise en charge;
4 octobre: date de départ du délai de quarante-cinq jours;
17 novembre: date limite du traitement des refus de prise en charge par la caisse pivot.

Dès lors que l'hôpital n'aura pas reçu notification du refus de prise en charge, il pourra, cinq jours calendaires après - soit le 22 novembre - adresser les informations séjour à la caisse pivot, ce délai de cinq jours devant garantir que l'hôpital a bien eu connaissance d'une décision de refus éventuelle.

La non-réponse de la caisse gestionnaire est interprétée par le système informatique de la caisse pivot comme une prise en charge définitive.

Toutefois, si un refus intervient après l'expiration du délai de réponse (dans l'exemple donné, postérieurement au 17 novembre), les conséquences seront les suivantes:
si le patient a quitté l'hôpital avant la réception du refus, l'accord de prise en charge est réputé acquis pour la totalité du séjour;
si le patient est toujours hospitalisé, le refus s'applique à partir du lendemain du jour du traitement par la caisse pivot (cette date est précisée sur la notification) mais le séjour précédant cette date est opposable à la caisse gestionnaire.

Naturellement, si le refus de prise en charge parvient à l'hôpital avant l'expiration du délai de quarante-cinq jours, il convient d'appliquer la procédure réglementaire de recherche de débiteur et de n'envoyer les informations séjour qu'après réception d'un accord de prise en charge.

2. Cas des hospitalisés entrés avant le 1er octobre 1985 et pour lesquels aucune réponse n'a été obtenue à une demande de prise en charge à cette date.

L'hôpital appliquera les mêmes règles que celles exposées au paragraphe 1 ci-dessus, le délai de quarante-cinq jours commençant à courir à compter du lendemain de la date d'émission de la demande de prise en charge.

Les informations de séjour seront transmises systématiquement dès lors qu'il sera constaté qu'à l'issue de ce délai aucune réponse n'a été reçue par l'établissement.

Je vous invite à être particulièrement vigilants pour l'application de cette règle. Un suivi quotidien des dossiers des patients devrait permettre d'éviter l'accumulation de dossiers à traiter en fin d'année et au cours de la journée complémentaire. Les dernières informations séjour relatives à des non-réponses concernant des demandes de prise en charge devront être adressées à la caisse pivot le 20 février 1986.

L'application stricte de cette règle des quarante-cinq jours devra, en outre, permettre de facturer le deuxième débiteur dans des délais beaucoup plus courts que ceux jusqu'alors constatés. Ceci ne peut avoir qu'une incidence bénéfique sur la trésorerie des établissements.

Je vous demande de bien vouloir informer la direction des hôpitaux (bureau 9 B 2) ou la direction de la sécurité sociale (bureau AM 1) de toute difficulté que vous pourriez rencontrer dans l'application de ces dispositions.

Référence: circulaire n° 90 du 21 mars 1985.

6458.

MINISTERE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE LA SOLIDARITE NATIONALE Secrétariat d'Etat à la santé Direction des hôpitaux Direction de la sécurité sociale.

Le ministre des affaires sociales et de la solidarité nationale, porte-parole du Gouvernement, à Messieurs les préfets, commissaires de la République de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales; direction régionale de la sécurité sociale des Antilles-Guyane) ; Madame et Messieurs les préfets, commissaires de la République de département (directions départementales de affaires sanitaires et sociales; direction départementale de la sécurité sociale de la Réunion).

Non parue au Journal officiel.

Source : Bulletin Officiel du ministère des affaires sociales et des affaires sociales et de la solidarité nationale n° 48 du 27 décembre 1985