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Circulaire n° 83-31 du 25 novembre 1983 relative à l'application des arrêtés du 25 octobre 1983 concernant les relations entre les hôpitaux et les caisses de sécurité sociale

Le décret n° 83-744 du 11 août 1983 a prévu que, dès 1984, les centres hospitaliers régionaux se verraient appliquer le système de la dotation globale.

Cette réforme entraîne des modifications importantes dans les relations entre hôpitaux et caisses de sécurité sociale du fait notamment de la désignation d'une caisse-pivot chargée du versement de la dotation globale et de la suppression, pour les activités couvertes par cette dernière, de toute facturation individuelle par l'hôpital.

La présente circulaire est consacrée à l'analyse des nouveaux rapports qui doivent s'établir entre les caisses de sécurité sociale et les établissements hospitaliers financés par la dotation globale.

Elle commente trois arrêtés d'application du décret du 11 août 1983 publiés au Journal officiel du 29 octobre 1983 et concernant respectivement:
-- le nouveau modèle de demande de prise en charge des frais d'hospitalisation et de soins: arrêté pris en application de l'article 53 du décret;
-- les informations transmises par l'hôpital à la caisse chargée du versement de la dotation globale: arrêté pris en application des articles 27 et 46 du décret;
-- le modèle d'état de répartition à établir par la caisse chargée du versement de la dotation globale: arrêté pris en application de l'article 43 du décret.

Elle fournit également la liste des caisses qui seront chargées en 1984 du versement de la dotation globale.

1. Le nouveau modèle de demande de prise en charge, avis d'admission (SP 4).

Un arrêté du 25 octobre 1983 définit le nouveau modèle de demande de prise en charge des frais d'hospitalisation et de soins.

Le nouvel imprimé SP 4 comporte deux présentations:
-- le modèle S 3407 blanc, destiné aux régimes obligatoires d'assurance maladie;
-- le modèle S 3408 vert, destiné à l'organisme assurant la couverture complémentaire.

La distinction des modèles S 3407 et S 3408 a pour objet de différencier désormais, dès le stade de la prise en charge, les procédures relatives respectivement aux régimes obligatoires et aux organismes assurant la couverture complémentaire de manière à faciliter, pour l'ensemble des établissements publics et assimilés l'application au 1er janvier 1984 de la nouvelle nomenclature comptable qui comporte des comptes de tiers distincts pour les régimes obligatoires (compte 4101) et la part complémentaire à la charge des sociétés mutualistes et d'assurances (compte 41031).

Ce nouvel imprimé se substituera à l'ancien à compter du 1er janvier 1984, et ce dans tous les établissements.

Une distinction doit cependant être opérée selon que les établissements se verront ou non appliquer à cette date le système de la dotation globale.

Pour les établissements autres que les C.H.R., le nouvel imprimé devra être utilisé après épuisement des stocks actuels de SP 4. Le nombre de volets et le circuit suivi par la demande de prise en charge demeureront en outre inchangés en 1984.

Dans les C.H.R., où s'appliquera dès 1984, le système de la dotation globale, le nouvel imprimé devra impérativement être employé dès le 1er janvier. L'annexe n° 1 décrivant en détail ses modalités d'utilisation, et notamment les règles spécifiques aux établissements financés par la dotation globale, seules seront soulignées ici les modifications essentielles qui affecteront, pour cette catégorie d'établissements, sa transmission aux régimes obligatoires d'assurance maladie:
-- dans le cas où l'hôpital est doté d'un système de traitement informatisé, un envoi de bandes magnétiques comprenant toutes les informations prévues sur le SP 4 (S 3407) se substituera à l'envoi des SP 4. Quel que soit le support de la transmission, le destinataire en sera la caisse-pivot qui communiquera elle-même ces informations à chacune des caisses d'affiliation. En aucun cas le modèle S 3408 vert ne doit être adressé à la caisse-pivot;
-- les réponses aux demandes de prise en charge seront adressées par les caisses d'affiliation à la caisse-pivot, cette dernière devant, dans un délai de 30 jours après réception de la demande, transmettre les réponses à l'hôpital dans les formes où elle a reçu les documents initiaux (support papier ou magnétique).

Au-delà de ce délai, la prise en charge est présumée acquise. Il a été en effet décidé, afin de simplifier au maximum la tâche des caisses de sécurité sociale et des établissements, d'expérimenter début 1984 un système de retour du document de prise en charge par un seul canal, celui qui transite par la caisse-pivot.

2. Les échanges d'informations entre les hôpitaux et les caisses de sécurité sociale.

a) L'état mensuel des séjours des malades sortis et pris en charge par un régime obligatoire d'assurance maladie.

Les informations mentionnées à l'article premier de l'arrêté devront être transmises à la caisse-pivot par l'hôpital dans les 15 premiers jours de chaque mois pour tous les malades pour lesquels se trouvent réunies, au cours du mois précédent, les deux conditions suivantes:
-- réception par l'établissement d'un accord de prise en charge o non-réponse à une transmission de demande de prise en charge ou d'avis d'admission, dans les 30 jours suivant la réception de la demande de prise en charge ou de l'avis d'admission par la caisse-pivot;
-- sortie définitive du malade.

Il conviendra donc d'attendre pour envoi des informations la survenance de ces deux conditions.

Les informations sont transmises à la caisse-pivot conformément au modèle joint en annexe n° 2.

Le tarif journalier opposable à la sécurité sociale est le tarif journalier du service dans lequel est hospitalisé le malade, sauf dans le cas où la caisse indique dans la partie du SP 4 réservée à cet effet le tarif de responsabilité distinct auquel elle prend en charge le malade. C'est alors ce dernier tarif qui doit figurer dans la colonne «tarif journalier».

Lorsque pour un même malade le taux de prise en charge est modifié en cours de séjour, l'établissement hospitalier indique dans la colonne «observations» le motif du changement de taux de prise en charge (exemple: exonération du ticket modérateur à partir du 31e jour d'hospitalisation, intervention dont la valeur du K est supérieure ou égale à 50 modifiant le taux initial de prise en charge).

Pour chaque malade, l'état transmis à la caisse contiendra autant de lignes qu' il y a de tarifs applicables ou de taux de prise en charge différents pendant son séjour.

b) L'état complémentaire annuel des malades présents au 31 décembre.

En outre, dans la première quinzaine du mois de janvier, l'établissement fait parvenir à la caisse-pivot les mêmes informations (à l'exception de la date de sortie) pour tous les malades présents au 31 décembre pour lesquels il y a eu accord de prise en charge ou non-réponse dans un délai de 30 jours, après réception par la caisse-pivot d'un avis d'admission ou d'une demande de prise en charge.

c) L'état trimestriel de ventilation des journées par service et par discipline.

L'article 3 de l'arrêté prévoit également que dans l'attente de la production des tableaux d'activité et de moyens par centres de responsabilité, les établissements transmettent à la caisse régionale d'assurance maladie, au cours du premier mois de chaque trimestre civil, un état de ventilation par service et par discipline des journées d'hospitalisation enregistrées au cours du trimestre précédent. Les disciplines médicales sont celles fixées par l'annexe 5 de l' relatif aux nomenclatures applicables aux établissements de soins.

3. L'état de répartition des dotations globales entre les régimes et les risques.

L'état de répartition est établi par la caisse-pivot et fournit les éléments permettant de répartir les dotations entre les régimes et les risques.

Il indique le montant en francs des soins et séjours hospitaliers pris en charge par les régimes d'assurance maladie, tel qu'il résulte des informations individuelles mentionnées à l'article premier de l'arrêté commenté au point 2 ci-dessus.

Conformément à l'article 43 du décret du 11 août 1983, l'état de répartition, établi annuellement par la caisse-pivot et visé par son agent comptable, est transmis par celle-ci à la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et à la caisse nationale dont relève la caisse-pivot, avant le 1er mars de l'année suivant celle à laquelle l'état se rapporte.

L'état de répartition mentionne à toutes fins utiles, les régimes du sénat et de l'assemblée nationale qui n'ont pas pris position sur leur participation éventuelle aux nouvelles procédures. Une instruction complémentaire vous donnera des précisions utiles sur ce point.

4. La liste des caisses chargées du versement de la dotation globale.

En application de l'article 52 de la loi du 31 décembre 1970, modifiée par l'article 10 de la loi du 19 janvier 1983, il a été convenu entre les régimes de sécurité sociale que la caisse primaire d'assurance maladie dans la circonscription de laquelle est implanté l'établissement d'hospitalisation serait chargée du versement de la dotation globale, sauf dans les cas suivants:

Caisse-pivot Centre hospitalier régional

a) Relevant de la mutualité sociale agricole:
-- Caisse de mutualité sociale agricole C.H.R. de Montpellier
de l'Hérault
-- Caisse de mutualité sociale agricole C.H.R. d'Orléans
du Loiret
-- Caisse de mutualité sociale agricole C.H.R. de Limoges
de la Haute-Vienne

b) Relevant du régime des travailleurs non salariés des professions non agricoles:
-- Caisse mutuelle régionale de Picardie C.H.R. d'Amiens

La mise en place du système de la dotation globale introduit des modifications profondes dans les rapports entre hôpitaux et caisses de sécurité sociale. Elle appelle de toutes les parties intéressées un effort particulier d'adaptation et des autorités de tutelle une vigilance soutenue.

Le Gouvernement attache la plus grande importance à ce que cette mutation s'accomplisse dans un esprit constructif et que, par delà les difficultés inhérentes au passage d'un système à l'autre, l'occasion soit mise à profit pour bâtir un système de relations moderne et centré sur les préoccupations essentielles de chacune des parties.

La rationalisation de ses supports avec les caisses de sécurité sociale constitue un volet important de l'action de modernisation de la gestion de l'hôpital public qui a été entreprise. Elle ne s'arrêtera pas aux mesures commentées dans la présente circulaire mais devra se poursuivre au fur et à mesure que le champ de la dotation globale s'élargira, que l'organisation interne des établissements se transformera et que leur informatisation s'accélèrera.

C'est en ayant à l'esprit cette perspective que je vous demande de bien vouloir me faire part de toute difficulté que vous pourriez rencontrer dans l'application de ces dispositions ainsi que de toute suggestion visant à leur amélioration.

P/ Le ministre des affaires sociales et de la solidarité nationale, Le directeur de cabinet, Jean-Claude NAOURI.
P/ Le ministre de l'agriculture, Le directeur des affaires sociales, Louis VAILLANT.
P/ Le secrétaire d'Etat chargé de la santé, Le directeur de cabinet, Gaston RIMAREIX.
P/ Le ministre de l'économie, des finances et du budget, Le directeur adjoint du cabinet, Isabelle BOUILLOT.
P/ Le secrétaire d'Etat chargé du budget, Le directeur de cabinet, Bernard CAUDILLERE.

Annexes

ANNEXE N° 1
DESCRIPTION ET MODE D'UTILISATION DU FORMULAIRE SP 4 (S 3407) AVIS D'ADMISSION -DEMANDE DE PRISE EN CHARGE.5.1.4.

Source : Bulletin juridique de l'UCANSS n° 28 - 1985.