Le ministre des affaires sociales et de l’emploi à Mesdames et Messieurs les préfets (directions régionales des affaires sanitaires et sociales) ;

Messieurs les médecins inspecteurs régionaux de la santé (directions départementales des affaires sanitaires et sociales) ;

Mesdames et Messieurs les directeurs d’établissements d’hospitalisation publics (diffusion à assurer par les directions départementales des affaires sanitaires et sociales).

En complément de ma circulaire citée en référence et pour répondre aux diverses questions qui m’ont été posées, il m’apparaît nécessaire d’apporter les précisions suivantes ;

1. Obligation pour tous les praticiens de passer un contrat.

Je vous rappelle que tous les praticiens à temps plein des hôpitaux publics désireux d'exercer une activité libérale doivent passer un contrat avec leur établissement d'affectation conformément aux nouvelles dispositions législatives et réglementaires qui ont pris effet dès leur parution.

Cependant, la date d'effet du contrat, donc la date à laquelle les nouvelles dispositions s'appliquent personnellement au praticien est celle de la date d'approbation par le préfet. Pour ce qui concerne les praticiens qui n'avaient pas renoncé à leur activité privée, il est acceptable que, pendant la période de préparation et d'approbation de leur contrat, ils continuent à exercer leur activité libérale selon les dispositions dont ils bénéficiaient antérieurement.

J'appelle toutefois l'attention sur le fait que cette situation transitoire ne saurait être maintenue au-delà du délai nécessaire à l'élaboration et à l'approbation du contrat. En tout état de cause aucun praticien ne peut choisir de poursuivre une activité privée régie par des textes désormais abrogés.

2. Consultants.

Les professeurs des universités - praticiens hospitaliers qui poursuivent leur activité en tant que consultant continuent à relever du décret statutaire n° 84-135 du 24 février 1984 régissant les personnels hospitalo-universitaires. Ils sont donc admis au bénéfice des dispositions relatives à l'activité libérale.

3. Les établissements privés assurant le service public hospitalier ou qui y sont associés ne sont pas soumis aux dispositions de la et des décrets du 25 novembre 1987.

Les personnels affectés ou détachés dans ces établissements sont donc exclus de l'application des textes relatifs à l'activité libérale et sont soumis au règlement de l'établissement où ils exercent leurs fonctions.

4. Les personnels enseignants et hospitaliers affectés dans des établissements liés par convention au C.H.U.

Les personnels enseignants et hospitaliers qui exercent leurs fonctions hospitalières dans un établissement hospitalier public lié à un C.H.U. par une convention hospitalo-universitaire se voient normalement appliquer les dispositions législatives et réglementaires régissant l'activité libérale des praticiens à temps plein des hôpitaux publics. Ils passent le contrat d'activité libérale les concernant avec le directeur de l'établissement où ils exercent effectivement leurs fonctions.

La situation des personnels enseignants et hospitaliers qui exercent leurs fonctions dans un établissement privé lié par une convention hospitalo-universitaire à un C.H.U. est différente puisque les dispositions relatives à l'activité libérale des praticiens à temps plein des hôpitaux publics n'y sont pas applicables. Il apparaît cependant concevable que l'établissement privé signataire de la convention accepte d'appliquer aux personnels hospitalo-universitaires qui lui sont affectés les textes régissant l'exercice d'une activité libérale dans les établissements publics. L'annexe individuelle à la convention d'association prévue par l'article 6 de l'ordonnance du 30 décembre 1958 mentionnerait la possibilité offerte au praticien concerné d'exercer une activité libérale.

J'insiste sur le fait que les présentes instructions ne s'appliquent qu'aux personnels affectés dans les établissements privés liés par une convention hospitalo-universitaire et non aux praticiens hospitaliers y exerçant dans d'autres conditions statutaires, et notamment par voie de détachement. Par ailleurs, ces mêmes instructions ne sauraient faire échec aux dispositions régissant les établissements privés telles celles en vigueur dans les centres de lutte contre le cancer qui excluent toute possibilité d'activité libérale interne.

L'article 6 du décret du 25 novembre 1987 prévoit que le temps consacré par un praticien à une activité d'intérêt général est pris sur le temps qui peut être dévolu à l'activité libérale.

L'activité d'intérêt général est définie par l'article 11 du décret du 29 décembre 1982 qui la fixe à une demi-journée hebdomadaire. Elle ne saurait être fractionnée ni être décomptée pour une durée inférieure au dixième du service hebdomadaire.

Dans ces conditions, lorsque la limite autorisée pour exercer une activité d'intérêt général n'est pas atteinte, à savoir une demi-journée hebdomadaire, cela n'autorise pas pour autant le praticien à reporter dans le cadre de son activité libérale à l'hôpital le temps non utilisé.

1. Il est rappelé que les deux demi-journées hebdomadaires que les praticiens peuvent consacrer à une activité libérale ne peuvent être fractionnées.

Le fractionnement n'est possible que lorsque le praticien ne consacre qu'une demi-journée à une activité libérale de consultation ou de traitement de ses malades personnels. Le fractionnement de la demi-journée doit figurer au tableau de service.

2. Nature des actes.

Les actes effectués en secteur public doivent être de même nature que ceux effectués dans le cadre de l'activité libérale.

En conséquence, les praticiens ne peuvent en aucun cas choisir de n'effectuer certains actes que dans le cadre de l'activité libérale par exemple : péridurale, dialyse, I.V.G., etc.

3. Utilisation d'équipements lourds entre deux établissements d'hospitalisation publics.

Lorsqu'un praticien utilise dans un autre établissement public un matériel lourd (tel qu'un scanner) suivant une convention passée entre deux établissements, il ne peut en bénéficier que pour les malades qu'il traite au titre de son activité publique. En effet, conformément aux termes de la loi, le praticien ne peut exercer une activité libérale que dans son établissement d'affectation.

4. Notion de “ malade personnel ”.

Le décret du 25 novembre 1987 (art. 2) fait mention pour les biologistes, radiologistes et anesthésistes de “ malades qui ont demandé à être traités par eux personnellement au titre de leur activité libérale ”. Cette rédaction marque la nécessité d'un accord formel du malade, celui-ci doit donc en faire la demande ce qui permet de déterminer quels sont les malades personnels de ces praticiens.

C'est ainsi que les examens de biologie pratiqués par un praticien hospitalier pour le compte d'une clinique ou d'un laboratoire privé relèvent de l'activité hospitalière publique.

Je souligne que la notion de “ malades adressés personnellement ” qui figurait dans la précédente législation n'est aucunement reprise dans le cadre des nouveaux textes.

5. Lorsqu'un malade choisit d'être soigné personnellement par un clinicien dans le cadre de son activité libérale il relève du régime libéral d'autres praticiens pour les examens, traitements ou analyses que ces derniers sont amenés à faire pour le compte d'un clinicien.

Ces actes et examens sont effectués en secteur public si les praticiens concernés n'ont pas choisi d'avoir une activité libérale.

Ainsi qu'il est précisé dans la circulaire du 10 décembre 1987, le malade doit être informé des conséquences de son choix.

6. Activité libérale des anatomo-pathologistes.

L’anatomie pathologique est classée parmi les spécialités médicales au sens du concours de praticien hospitalier ; sur le plan hospitalo-universitaire, elle figure au nombre des disciplines mixtes. En raison de cette particularité, il m'apparaît fondé d'autoriser les anatomo-pathologistes à exercer une activité libérale à l'hôpital, selon leur préférence, soit dans les conditions prévues pour les cliniciens, soit dans les conditions prévues pour les autres praticiens.

7. Activité libérale des radiothérapeutes.

En ce qui concerne les radiothérapeutes, s'il y a impossibilité matérielle d'utiliser les installations médico-techniques deux demi-journées par semaine et si les thérapeutiques nécessitent un étalement des traitements sur l'ensemble de la semaine à raison de courtes séances, ils peuvent fractionner leur activité libérale comme les cliniciens, à raison d'une demi-journée maximum par semaine. Il est rappelé que cette demi-journée fractionnée n'est compatible qu'avec l'utilisation de lit ou la demi-journée d'intérêt général.

La radiothérapie étant une discipline hospitalo-universitaire mixte, les praticiens peuvent choisir d'exercer une activité libérale dans les conditions prévues soit pour les cliniciens soit pour les radiologistes.

8. Psychiatrie.

L’article 25-2 de la stipule que “ l'activité libérale s'exerce exclusivement au sein des établissements dans lesquels les praticiens ont été nommés et à condition que ceux-ci exercent personnellement et à titre principal une activité de même nature dans le secteur hospitalier public”. Les psychiatres sont nommés dans un établissement hospitalier. Ils ne peuvent donc exercer une activité libérale qu'au sein de cet établissement ce qui l'exclut en secteur extra-hospitalier.

1. Calcul du pourcentage du nombre de lits par service.

Lorsque le résultat de l'opération laisse apparaître un chiffre après la virgule, il convient d'appliquer les règles de comptabilité à savoir : lorsque ce chiffre est inférieur à cinq, d'arrondir le nombre de lits au chiffre intérieur et lorsque le chiffre après la virgule est supérieur ou égal à cinq, d'arrondir le nombre de lits au chiffre supérieur.

Il est rappelé que ce résultat peut être dépassé pour assurer le respect du minimum de deux lits par praticien désireux d'exercer une activité libérale.

2. Détermination des lits du service.

Il y a lieu de rappeler qu'aucun lit ni aucune installation médico-technique ne peut être réservé à l'exercice de l'activité libérale. Le nombre de lits qu'un praticien peut utiliser pour ses malades personnels (compris entre 2 et 4) ne peut être dépassé par intermittence afin de compenser le nombre inférieur (ou l'absence) de malades personnels hospitalisés à certaines périodes de l'année, du mois ou de la semaine. En conséquence, les praticiens ne peuvent établir une moyenne d'occupation des lits calculée sur plusieurs mois.

3. Poste d'hémodialyse - Hospitalisation de jour - I.V.G.

La circulaire du 10 décembre 1987 précise que “par nombre de lits du service, il convient d'entendre le nombre de lits installés tel qu'il a été arrêté dans le cadre du budget approuvé”. Les postes d'hémodialyse, les lits d'hospitalisation de jour, d'I.V.G. n'entrent donc pas dans le calcul du pourcentage des lits du service. Le temps passé pour la pratique de ces actes doit être décompté dans le cadre des consultations.

Lorsqu'un malade a choisi d'être traité au titre de l'activité libérale d'un praticien, il devient son malade personnel dans le cadre de l'hospitalisation à condition que ce praticien ait choisi d'utiliser des lits.

Il est rappelé que, dans tous les cas, la tarification de l'hospitalisation en régime commun ou en régime particulier est fonction du choix du malade et de l'existence dans l'établissement d'un régime particulier.

1. Le décret ne traite que des principales catégories d'actes. Pour les actes pratiqués en milieu hospitalier qui ne figurent pas dans le décret n° 87-945 du 25 novembre 1987. il y a lieu de procéder par assimilation.

C'est pourquoi :
- les forfaits accouchement doivent être assimilés aux actes cotés en K et KC ainsi que les I.V.G. ;
- les actes propres à l'odontologie doivent être assimilés aux actes cotés en KC ;
- les actes cotés en BP : ces actes figurent dans la nomenclature des actes de biologie médicale, il y a lieu de les assimiler aux actes cotés en B ;
- les honoraires de surveillance médicale sont calculés dans les conditions prévues à l'article 20 des dispositions générales de la nomenclature des actes professionnels.

2. Date d'application.

La date d'application au praticien du taux de redevance prévu par le décret du 25 novembre 1987 est celle de l'approbation par le préfet du contrat passé entre le praticien et l'établissement.

1. Effet de la couverture sociale spécifique.
Le décret prévoit, en ses articles 27, 28, 29, 30, 31 et 32, un régime de protection sociale spécifique pour les praticiens exerçant une activité libérale. L'exercice de cette activité est autorisé dès lors que le préfet a approuvé le contrat du praticien. A cette même date, le praticien relève du régime de protection sociale spécifique.

S'il choisit de mettre nu terme à son activité libérale, il peut à tout moment mettre fin à son contrat et bénéficier à nouveau du régime général de protection sociale des praticiens.

Pour déterminer le régime de protection sociale dont relève le praticien, la référence est l'existence ou non d'un contrat d'activité libérale.

2. Personnels titulaires hospitalo-universitaires.

Les établissements hospitaliers ont été autorisés à maintenir la totalité des émoluments hospitaliers aux personnels hospitalo-universitaires n'exerçant pas d'activité libérale pendant la durée légale des congés de maternité et à concurrence d'un mois par douze mois de service pendant le congé de maladie.

Cette disposition est maintenue.

3. Personnels temporaires hospitalo-universitaires.

Pour ces personnels il est rappelé que la différence ne réside que dans les cotisations à l'Ircantec.

En effet, la cotisation à l'Ircantec pour ces personnels qui exercent une activité libérale n'est calculée que sur la seule rémunération universitaire.

Pour le ministre et par délégation
Le directeur des hôpitaux, F. DELAFOSSE