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Cour de cassation, 2ème chambre civile, 17 septembre 2015, n° 14-22084 (Facturation – Groupe homogène de séjour –Assurance maladie – Prise en charge)

L’assurance maladie réclamait un indu à un établissement public de santé en raison d’anomalies constatées dans la facturation de soins dispensés en 2007. La cour d’appel s’était fondée sur les dispositions selon lesquelles la prise en charge d’un patient dans une zone de surveillance de très courte durée, non suivie d’une hospitalisation dans un service de médecine, chirurgie, obstétrique ou odontologique de l’établissement, donne lieu, quelle que soit la durée de séjour dans cette zone, à facturation d’un groupe homogène de séjour (GHS) lorsqu’à l’issue de son passage dans la zone d’examen et de soins du service des urgences, son état de santé répond aux conditions cumulatives fixées par l’arrêté du 27 février 2007 relatifs à la classification et à la prise en charge des prestations d’hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologique.

Ces conditions imposent que l’état du malade comporte un caractère instable, qu’il requiert une surveillance médicale et enfin qu’il nécessite la réalisation d’examens complémentaires ou d’actes thérapeutiques.

La Cour de cassation rappelle qu’en dehors des conditions posées par les textes en vigueur, aucune prise en charge de traitements pas l’assurance maladie n’est envisageable. Elle relève qu’ « en se déterminant ainsi, sans rechercher, pour chacun des patients concernés, si les conditions cumulatives relatives à l'état de santé du patient, au nombre desquelles figure la nécessité de réaliser des examens complémentaires ou des actes thérapeutiques, étaient réunies, la cour d'appel n'a pas donné de base légale à sa décision ».

 

Cour de cassation
chambre civile 2

Audience publique du jeudi 17 septembre 2015

N° de pourvoi: 14-22084

Publié au bulletin Cassation partielle

Mme Flise (président), président
Me Le Prado, SCP Foussard et Froger, avocat(s)

REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Donne acte à la caisse primaire d'assurance maladie X du désistement de son pourvoi en ce qu'il est dirigé à l'encontre du ministre chargé de la sécurité sociale ;

Attendu, selon l'arrêt attaqué, que le centre hospitalier universitaire Y a fait l'objet d'un contrôle de son activité, en novembre 2008, à la suite duquel la caisse lui a notifié, le 8 février 2010, un indu correspondant à des anomalies relevées dans la facturation de prestations réalisées du 1er janvier au 31 décembre 2007 ; que le centre hospitalier a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;

Sur les premier et troisième moyens, réunis :

Attendu qu'il n'y a pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée sur le moyen annexé qui n'est manifestement pas de nature à entraîner la cassation ;

Mais sur le cinquième moyen :

Vu les articles 5, I, 3° de l'arrêté du 5 mars 2006 et 6, I, 3° de l'arrêté du 27 février 2007 relatifs à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en l'application de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, successivement applicables au cours de la période d'activité litigieuse ;

Attendu qu'il résulte de ces textes que la prise en charge du patient dans une zone de surveillance de très courte durée, non suivie d'une hospitalisation dans un service de médecine, chirurgie, obstétrique ou odontologie de l'établissement, donne lieu, quelle que soit la durée de séjour dans cette zone, à facturation d'un groupe homogène de séjour (GHS) lorsqu'à l'issue de son passage dans la zone d'examen et de soins du service des urgences, son état de santé répond aux trois conditions cumulatives qu'ils fixent ;

Attendu que pour annuler l'indu, l'arrêt énonce que le litige porte sur la facturation de forfaits de GHS pour vingt patients pris en charge en court séjour pédiatrique auxquels a été administré un traitement Kalinox, qui est une dénomination du gaz Meopa alors réservé à l'usage hospitalier ; qu'il retient que n'étant pas sérieusement contesté que le Meopa a été administré en première intention pour des patients dont l'âge était compris entre un et quatorze ans pour des traumatismes de la peau, des tissus sous-cutanés ou du rachis cervical, l'état de santé de ces patients était nécessairement instable compte tenu de la nature du produit et nécessitait une surveillance médicale et un environnement paramédical qui ne pouvaient être délivrés que dans le cadre d'une hospitalisation, de sorte que les conditions de facturation d'un GHS au sens de l'article 6-1,3° de l'arrêté du 27 février 2007 étaient remplies ;

Qu'en se déterminant ainsi, sans rechercher, pour chacun des patients concernés, si les conditions cumulatives relatives à l'état de santé du patient, au nombre desquelles figure la nécessité de réaliser des examens complémentaires ou des actes thérapeutiques, étaient réunies, la cour d'appel n'a pas donné de base légale à sa décision ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres griefs du pourvoi :

CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu'il exclut de l'indu réclamé par la caisse primaire d'assurance maladie X par mise en demeure du 1er avril 2010 la somme de 53,48 euros, l'arrêt rendu, entre les parties, par la cour d'appel de Bordeaux le 26 juin 2014 ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Poitiers ;

Condamne le centre hospitalier universitaire Y aux dépens ;

Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande du centre hospitalier universitaire Y et le condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie X la somme de 2 500 euros ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt partiellement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix-sept septembre deux mille quinze.