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Cour de cassation, deuxième chambre civile, 19 février 2009, n°07-21938 (Hospitalisation – Transport – Urgence – Frais de transport)

En l’espèce, une patiente, victime d’une complication de sa prothèse de hanche au cours d’un séjour à Rennes, a été hospitalisé dans un établissement public de santé de cette ville. Puis, deux jours plus tard, elle a été transférée en ambulance dans un hôpital de l’AP-HP où elle a subi plusieurs interventions chirurgicales. Une Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) a refusé la prise en charge de ce transport et a réclamé à la patiente le remboursement des frais de transport en véhicule sanitaire léger. L’assurée sociale a alors formé un recours à l’encontre de ces décisions. La Cour d’appel accueille sa demande aux motifs que l’accord préalable de l’organisme qui sert les prestations est requis lorsque le transport sanitaire s'effectue en un lieu distant de plus de 150 km, sauf en cas d'urgence attestée par le médecin dans l'acte de prescription du transport. La CPAM se pourvoit alors en cassation. La Cour de cassation rejette le pourvoi au motif que le praticien qui a examiné cette patiente au cours de son hospitalisation a ordonné son transfert de l'établissement pour urgence traumatologique nécessitant des soins urgents chirurgicaux en milieu spécialisé. La situation d'urgence étant attestée par le médecin prescripteur, c'est à ce dernier qu'il revenait de décider où la patiente pouvait recevoir les soins immédiatement nécessaires. La Haute juridiction considère par ces seuls motifs, faisant justement ressortir que tout contrôle a posteriori de la décision prise par ce praticien, sous sa responsabilité, se trouvait exclu, la cour d'appel a légalement justifié sa décision.

Cour de cassation

chambre civile 2

Audience publique du jeudi 19 février 2009

N° de pourvoi: 07-21938

Non publié au bulletin Rejet

M. Gillet (président), président

SCP Peignot et Garreau, avocat(s)

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le moyen unique :

Attendu, selon l'arrêt attaqué (Douai, 26 octobre 2007), que Mme X..., domiciliée à Lille, victime d'une complication de sa prothèse de hanche au cours d'un séjour à Rennes, a été hospitalisée le 30 août 2001 dans un établissement hospitalier de cette ville ; que le 1er septembre 2001, elle a été transférée en ambulance à l'hôpital Cochin à Paris où elle a subi plusieurs interventions chirurgicales ; que la caisse primaire d'assurance maladie des travailleurs salariés de Lille (la caisse) a refusé la prise en charge de ce transport et a réclamé en outre à Mme X... le remboursement des frais de transport en véhicule sanitaire léger engagés par elle le 25 septembre 2001 entre l'hôpital Cochin et les annexes postopératoires Sainte-Perrine ; que l'assurée a formé un recours à l'encontre de ces décisions ;

Attendu que la caisse fait grief à l'arrêt d'avoir accueilli le recours de l'assurée et ordonné la prise en charge des frais de transport litigieux, alors, selon le moyen :

1°/ que la prise en charge des frais de transport pour une hospitalisation, s'agissant d'un transport en un lieu distant de plus de 150 km, peut ne pas être subordonnée à l'accord préalable de la caisse en cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur figurant dans l'acte médical de prescription du transport ; que toutefois, même en cas d'urgence, la caisse est en droit d'exercer un contrôle a posteriori sur l'existence de cette condition, la prise en charge n'étant pas automatique ; qu'en relevant, pour condamner la caisse à payer à Mme X... la somme de 1 031,47 euros correspondant aux frais de transport de la clinique Volney à Rennes à l'hôpital Cochin à Paris, que M. Y... avait ordonné le transfert de Mme X... le 1er septembre 2001 pour urgence traumatologique nécessitant des soins urgents chirurgicaux en milieu spécialisé, quand cette circonstance de nature à éviter toute demande de prise en charge préalable de la caisse n'excluait pas un contrôle a posteriori par les médecins-conseils de celle-ci sur l'existence de cette condition, la cour d'appel a violé les articles L. 322-5, R. 322-10, R. 322-10-2, R. 322-10-3 et R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale ;

2°/ que l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations est requis lorsque le transport sanitaire s'effectue en un lieu distant de plus de 150 km, sauf en cas d'urgence attestée par le médecin dans l'acte de prescription du transport ; qu'en condamnant la caisse à payer à Mme X... la somme de 62,37 euros au titre du transfert de l'hôpital Cochin à Sainte-Perrine quand la prescription médicale de transport ne mentionne pas cette condition d'urgence et qu'en l'absence de demande d'accord préalable, la caisse ne pouvait être tenue de régler cette somme, la cour d'appel a violé les articles R. 322-10, R. 322-10-2, R. 322-10-3 du code de la sécurité sociale et l'article 1383 du code civil ;

Mais attendu que l'arrêt relève que le praticien qui a examiné Mme X... au cours de son hospitalisation, a ordonné son transfert de l'établissement de Rennes, où il exerçait, à l'hôpital Cochin le 1er septembre 2001 "pour urgence traumatologique nécessitant des soins urgents chirurgicaux en milieu spécialisé", que cette situation d'urgence est confirmée par le praticien qui a pris en charge Mme X... le 1er septembre 2001 dans son service à l'hôpital Cochin où l'intervention chirurgicale a été pratiquée le 12 septembre 2001 et que la situation d'urgence étant attestée par le médecin prescripteur, c'est à ce dernier qu'il revenait de décider où Mme X... pouvait recevoir les soins immédiatement nécessaires ; que par ces seuls motifs, faisant justement ressortir que tout contrôle a posteriori de la décision prise par ce praticien, sous sa responsabilité, se trouvait exclu, la cour d'appel a légalement justifié sa décision ;

Et attendu qu'il ne résulte ni de l'arrêt ni des conclusions de la caisse que celle-ci a soutenu que le transfert de l'assurée de l'hôpital Cochin à Sainte-Perrine s'était effectué vers un lieu distant de plus de 150 km et nécessitait son accord préalable ;

D'où il suit que le moyen nouveau, mélangé de fait et droit et comme tel irrecevable en sa seconde branche, n'est pas fondé pour le surplus ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

Condamne la CPAMTS de Lille aux dépens ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix-neuf février deux mille neuf.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt

Moyen produit par la SCP Peignot et Garreau, avocat aux Conseils pour la CPAMTS de Lille.

Le moyen reproche à l'arrêt confirmatif attaqué d'avoir dit que les frais de transferts en ambulance de RENNES à PARIS, Hôpital COCHIN puis de l'hôpital COCHIN à SAINTE PERRINE doivent être pris en charge par la CPAMTS de LILLE et condamné la caisse à payer en tant que de besoin à Mme Georgette X... Z... les sommes de 1.031,47 et de 62,37 ,

AUX MOTIFS QUE aux termes de l'article L. 322-5 alinéa 1er du code de la sécurité sociale les frais de transport sont pris en charge sur la base du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l'état du bénéficiaire ; que l'article R. 322-10 du code de la sécurité sociale précise que sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer 1° pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants a) transports liés à une hospitalisation ; b) transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée ; c) transports par ambulance justifiés par l'état du malade dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné à l'article R. 322-10-1 ; d) transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ; e) transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres ; 2°) pour se soumettre à un contrôle en application de la législation de la sécurité sociale dans les cas suivants : a) pour se rendre à la convocation d'une consultation médicale d'appareillage ou pour se rendre chez un fournisseur d'appareil agréé pour la fourniture d'appareils mentionnés aux chapitres 5, 6 et 7 du Titre II de la liste des produits et prestations établie en application de l'arrêté prévu à l'article R. 165-1 ; b) pour répondre à une convocation du contrôle médical ; c) pour répondre à la convocation d'un médecin expert désigné par une juridiction du contentieux de l'incapacité mentionné à l'article R. 143-34 ; d) pour se rendre à la consultation d'un expert désigné en application de l'article R. 141-1 ; que dans sa rédaction issue du décret n° 88-678 du 6 mai 1988 (art. 1), l'article R. 322-10-3 du même code prévoit en outre que la prise en charge des transports mentionnés aux 4° et 5° de l'article R. 322-10 est subordonnée à l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations, donné après avis du contrôle médical ; que l'absence de réponse dans un délai de dix jours à compter de l'expédition de la demande vaut accord préalable ; qu'en cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur, l'accord préalable de l'organisme débiteur des prestations n'est pas requis ; qu'en l'espèce, le Docteur Jean-Pierre Y... a ordonné le transfert de Madame X... de la clinique Volney à l'hôpital COCHIN le 1er septembre 2001 "pour urgence traumatologique nécessitant des soins urgents chirurgicaux en milieu spécialisé" ; que cette situation d'urgence est confirmée par le Docteur A... qui a pris en charge Mme X... le 1er septembre 2001 dans son service à l'hôpital COCHIN où l'intervention chirurgicale a été pratiquée le 12 septembre 2001 après bilan anesthésique préopératoire ; que dès lors compte tenu de la situation d'urgence attestée par le médecin prescripteur, la prise en charge par l'assurance maladie du transport en ambulance de Mme X... effectué le 1er septembre 2001 de la clinique Sainte Anne Volney à Rennes à l'hôpital COCHIN à Paris ne pouvait être refusée ; qu'en ce qu'il a dit que les frais de transfert en ambulance de l'hôpital COCHIN à Sainte PERRINE doivent être pris en charge par la CPAMTS de LILLE et condamné en tant de besoin cette caisse à payer à Mme X... la somme de 62,37 le jugement ne fait l'objet de la part de la caisse primaire d'assurance maladie de LILLE d'aucun moyen spécifique, la caisse se bornant à conclure à la réformation du jugement dans son ensemble en se fondant sur une critique de l'expertise du Docteur B... contestée à la fois sur la forme et sur le fond ; qu'en conséquence, il y a lieu de confirmer le jugement qui a dit que les frais de transfert en ambulance de RENNES à PARIS, hôpital COCHIN puis de l'hôpital COCHIN à SAINTE PERRINE doivent être pris en charge par la CPAMTS de LILLE et condamné en tant que de besoin la caisse à payer à Mme X... les sommes de 1031,47 et 62,37 ; qu'en revanche, il n'y a pas lieu de statuer sur le rapport d'expertise du Docteur B... dont les conclusions ne sont pas indispensables à la solution du présent litige ; que compte tenu de la situation d'urgence attestée par le médecin prescripteur, c'est à lui seul qu'il revenait de décider où Mme X... pouvait recevoir les soins immédiatement nécessaires,

ALORS, D'UNE PART QUE la prise en charge des frais de transport pour une hospitalisation, s'agissant d'un transport en un lieu distant de plus de 150 km, peut ne pas être subordonnée à l'accord préalable de la caisse en cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur figurant dans l'acte médical de prescription du transport ; que toutefois, même en cas d'urgence la caisse est en droit d'exercer un contrôle a posteriori sur l'existence de cette condition, la prise en charge n'étant pas automatique ; qu'en relevant, pour condamner la CPAMTS de LILLE à payer à Mme X... la somme de 1031,47 correspondant aux frais de transport de la clinique VOLNEY à RENNES à l'hôpital COCHIN à PARIS, que le Docteur Y... avait ordonné le transfert de Mme X... le 1er septembre 2001 pour urgence traumatologique nécessitant des soins urgents chirurgicaux en milieu spécialisé, quand cette circonstance de nature à éviter toute demande de prise en charge préalable de la caisse n'excluait pas un contrôle a posteriori par les médecins conseils de celle-ci sur l'existence de cette condition, la cour d'appel a violé les articles L. 322.5, R. 322-10, R. 322-10-2, R. 322-10-3, R. 322-10-4 du code de la sécurité sociale,

ALORS, D'AUTRE PART QUE l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations est requis lorsque le transport sanitaire s'effectue en un lieu distant de plus de 150 km, sauf en cas d'urgence attestée par le médecin dans l'acte de prescription du transport ; qu'en condamnant la caisse à payer à Mme X... la somme de 62,37 au titre du transfert de l'hôpital COCHIN à SAINTE PERRINE quand la prescription médicale de transport ne mentionne pas de cette condition d'urgence et qu'en l'absence de demande d'accord préalable de la caisse celle-ci ne pouvait être tenue de régler cette somme, la cour d'appel a violé les articles R. 322-10, R. 322-10-2 et R. 322-10-3 du code de la sécurité sociale et l'article 1353 du code civil.

Décision attaquée : Cour d'appel de Douai du 26 octobre 2007