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Hospitalisation à domicile (HAD)

Références :
- Ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003
- Décret n° 92-1101 du 2 octobre 1992 relatif aux structures de soins alternatives à l'hospitalisation mentionnées à l'article L 712-2 du code de la santé publique
- Décret n° 92-1102 du 2 octobre 1992 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les structures de soins alternatives à l'hospitalisation mentionnées à l'article L. 712-2 du code de la santé publique en application de l'article L. 712-9 (3°) de ce même code (Articles D.712-34 à D.712-39 du CSP)
- Arrêté du 20 décembre 2004 fixant les conditions d'utilisation des anticancéreux injectables inscrits sur la liste prévue à l'article L. 5126-4 du code de la santé publique
- Circulaire du 12 mars 1986 relative à l'hospitalisation à domicile dans les établissements hospitaliers publics
- Circulaire n° DH/EO2/2000-295 du 30 mai 2000 relative à l'hospitalisation à domicile et son complément
- Circulaire DHOS/O n° 2004-44 du 4 février 2004 relative à l'hospitalisation à domicile
- Circulaire DHOS/O n° 2004-101 du 5 mars 2004 relative à l'élaboration des SROS de troisième génération

1. Définition

L'hospitalisation à domicile, prescrite par un médecin hospitalier ou un médecin exerçant à titre libéral, permet de dispenser au domicile du malade, pour une période limitée mais révisable en fonction de l'évolution de son état de santé, des soins médicaux et paramédicaux continus et nécessairement coordonnés. Les services d'HAD sont tenus d'assurer la permanence et la continuité des soins.

Exigence d'un projet thérapeutique :
L'admission du patient ne peut être décidée qu'avec l'accord du médecin traitant, au vu du projet thérapeutique. Ce dernier évalue l'évolution de la pathologie avec l'équipe d'HAD.

Il s'agit de soins suffisamment complexes pour nécessiter une coordination organisée, une évaluation médicale au moins hebdomadaire et des soins quasi quotidiens.

Coordination des soins : coordonner au chevet du malade, les interventions de plusieurs professionnels, relevant de spécialités ou de disciplines différentes. Cette coordination est assurée par le médecin coordonnateur : c'est le référent médical de la structure, il émet un avis médical pour toute admission et sortie du patient. Cette exigence de coordination se comprend, l'HAD concernant des malades atteints de pathologies graves, aiguës ou chroniques, qui, en l'absence d'un tel service, seraient hospitalisés en établissement de santé.

Ce qui doit nous amener à différencier d'autres soins de l'HAD :
Soins à l'acte, non coordonnés.
Soins infirmiers à domicile (SIAD).
Structure de soin traditionnelle, en raison de la permanence et de la haute technicité des soins dont ils relèvent.

La prise en charge en HAD permet de délivrer des soins ponctuels, continus ou de réadaptation :
- soins ponctuels répétés pendant une durée prédéterminée (ex : chimiothérapie) = soins techniques et complexes, chez des patients ayant une pathologie non stabilisée.
- soins continus = pour une durée non déterminée préalablement, soins techniques, soins de nursing, d'entretien, pouvant aller jusqu'aux soins palliatifs.
- soins de réadaptation spécialisée de durée limitée, pour favoriser le retour du malade à son domicile.

Globalement, les HAD se sont plutôt positionnées sur les soins ponctuels que sur des prises en charge lourdes ou de réadaptation. Récemment amorcé, l'accent désormais doit porter significativement sur les pathologies chroniques lourdes ;

2. Planification :

La carte sanitaire n'est plus opposable aux structures d'hospitalisation à domicile (ordonnance du 4 septembre 2003), le taux de change est ainsi supprimé. L'HAD a un caractère substitutif par rapport à l’hospitalisation complète.

Les SROS ont désormais l'obligation d'intégrer le développement des alternatives à l'hospitalisation, dont l'hospitalisation à domicile

3. Tarification :

Dans les établissements publics, l'HAD est tarifée, et la première expérimentation date de 1957 par l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris.

Pour le établissements privés, il n'existe pas de tarif national pour l'HAD, mais certaines régions ont adopté un tarif régional. Par exemple, en Ile-de-France, l'ARH a mandaté la Caisse Régionale d'Assurance Maladie pour négocier avec les établissements privés franciliens un tarif régional. En l'absence de tarif régional, c'est le tarif d'autorité qui s'applique. Le ministère travaille aujourd'hui à l'élaboration de tarifs nationaux, dans le cadre de la tarification à l'activité.

Le gouvernement travaille au développement de l'HAD, plus favorable au patient qui n'est pas coupé de son environnement, et dont le coût moyen (150 euros par jour) est bien plus réduit que pour une hospitalisation classique.

4 - Diversité des structures juridiques d'H.A.D.

Les dispositions du code de la santé publique s'appliquent aux établissements de santé publics et privés.

Au delà même de ce cadre, statuant dans un litige de nature fiscale (1 association de la loi de 1901 devait-elle ou non être assujettie à la taxe professionnelle ?), la Cour Administrative d'Appel de Nancy a admis que si des activités de pratique de soins infirmiers à domicile sur prescription médicale d'une part, la gestion d'un service "d'H.A.D. à des personnes âgées" d'autre part pouvaient être effectuées à titre libéral ou par des organismes privés à but lucratif, il pouvait l'être aussi par une association loi de 1901 (Ass. du centre de soins de Dampierre-Vellexon) dès lors que de telles modalités d'exercice de ces activités n'existaient pas dans le secteur géographique desservi par l'Association requérante, qui était constitué par une zone rurale peu équipée, et dont la population de faible densité comportait une forte proportion de personnes âgées aux revenus modestes.

Pour la petite histoire, la Cour administrative a estimé que l'Association en cause n'exerçait pas son activité dans les conditions qui sont normalement celles des professions libérales ou des organismes privés à but lucratif (pas de bénéfice distribué, travail bénévole sur de nombreuses heures, plusieurs prestations gratuites). D'où la décharge prononcée de la taxe professionnelle.

5 - Quelques décisions juridictionnelles sur l'H.A.D.

* Conseil d'Etat - Président de la section du contentieux 8/2/1995 Mme KAYEMBE.

Mme KAYEMBE contestait l'arrêté du préfet de police de Paris en date du 4/08/1993 ordonnant sa reconduite à la frontière. Cet arrêté lui avait été notifié le 21/08/1993 et comportait l'indication des délais et voies de recours contre cette décision (en l'espèce, 24 heures à compter de la notification). Or, la demande d'annulation de l'arrêté de Mme KAYEMBE n'a été présentée devant le Tribunal Administratif de Paris que le 8/10/1993 soit bien après les 24 heures susmentionnées.

Pour considérer comme tardive et donc irrecevable la requête de Mme KAYEMBE, le juge a relevé que le fait que la requérante ait été en H.A.D. à la date du 21/08/1993 ne faisait pas obstacle à ce que le délai prévu par les dispositions de l'ordonnance du 2/11/1945 ait commencé à courir. D'où le REJET de la requête.

* C.A.A. de Paris 23/09/1993 Mme LOUIS

Affaire de responsabilité d'un établissement public d'hospitalisation.

Le mari de la requérante, opéré d'une lésion cérébrale le 23/06/1983 à l'hôpital Foch, a été transféré dans le service de neurologie du centre hospitalier de Saint-Germain-en-Laye le 11/07/1983 ; sur sa demande, il est revenu à son domicile à compter du 27/07/1983 puis a été de nouveau hospitalisé le 31/07/1983 au centre hospitalier de Poissy où il est décédé le 7/08/1983.

La C.A.A. ne relève aucune faute médicale de nature à engager la responsabilité du service public hospitalier. Elle relève notamment "qu'il ne ressort pas des pièces du dossier que la déshydratation de M. LOUIS, constatée notamment lors de son hospitalisation à domicile, ait pour origine les soins reçus dans le service de neurologie du centre hospitalier de Saint-Germain-en-Laye". On voit bien ici l'idée de continuité du service public (soins médicaux et infirmiers successifs tant à Saint-Germain-en-Laye, en hospitalisation à domicile qu'au centre hospitalier de Poissy, adaptés à son état).

* C.E. 25/04/1986 DUFOURG

Affaire disciplinaire concernant l'exploitation de clientèle par un médecin (la section disciplinaire du conseil national de l'ordre des médecins lui avait infligé en appel la sanction de l'interdiction d'exercer la médecine pendant 4 mois).

Pour contester le motif de la plainte tiré de la multiplication abusive d'actes médicaux, le docteur DUFOURG avait noté l'inexistence dans sa région d'un service public d'hospitalisation à domicile et indiqué qu'il disposait des équipements mobiles utiles aux soins à donner plus particulièrement aux vieillards à domicile. Mais pour le juge, "ni l'état, ni les demandes de plusieurs patients, ni l'évolution de leurs maladies ne justifiaient, malgré l'âge, les affections et l'isolement de ceux-ci, la fréquence des visites de ce praticien". Ainsi, ces visites injustifiées ont correspondu à une attitude délibérée et générale d'exploitation de clientèle". (bénéfice de l'amnistie refusé : manquements à la probité ou à l'honneur