Références : code de la santé publique, notamment les articles L. 6143-7, L. 6145-16 et L. 6146-8.

Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de l'hospitalisation (pour information) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département directions départementales des affaires sanitaires et sociales (pour information) ; Mesdames et Messieurs les directeurs d'établissements publics de santé (pour mise en oeuvre)

Réformer la gouvernance de l'hôpital répond à la nécessité, reconnue de façon consensuelle, de lutter contre les rigidités et les cloisonnements qui pèsent sur le fonctionnement de l'institution.

Il s'agit de permettre aux établissements de mieux assumer leurs missions au service du patient en assouplissant leur organisation et en clarifiant les responsabilités.

Ces objectifs se trouvent garantis par le projet actuel qui résulte d'un accord équilibré entre les partenaires intéressés au terme d'une large concertation menée depuis septembre 2003.

Cette réforme sera complétée par des dispositions spécifiques à l'organisation hospitalo-universitaire et appuyée par les résultats des négociations sur l'évolution des statuts de praticiens hospitaliers et de directeurs d'hôpital ainsi que sur le dialogue social, l'évolution de l'emploi hospitalier et la validation des acquis de l'expérience.

L'économie générale de la réforme repose sur la rénovation des instances :
- le conseil d'administration voit ses compétences centrées sur la définition des axes stratégiques, l'évaluation et le contrôle ;
- la compétence générale du directeur de l'établissement est réaffirmée ;
- un conseil exécutif est créé dans les établissements publics de santé autres que les hôpitaux locaux. Cette instance paritaire, présidée par le directeur, associe étroitement les praticiens désignés par la CME et les membres de l'équipe de direction autour de la préparation de l'ensemble des projets nécessaires à l'élaboration et à la mise en oeuvre du projet d'établissement et du contrat d'objectif et de moyens ;
- la commission médicale d'établissement et le comité technique d'établissement sont étroitement associés au fonctionnement de l'établissement : notamment par la participation de leurs représentants au conseil d'administration et le pouvoir d'alerte qui leur est conféré en cas de constat d'une situation financière durablement dégradée de l'établissement ;
- la commission des soins infirmiers, médico-techniques et de rééducation voit ses compétences élargies et renforcées : elle est consultée sur la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins et l'évaluation des pratiques professionnelles.

La réforme a également pour objet de simplifier l'organisation interne et les procédures :
- les établissements publics de santé autres que les hôpitaux locaux sont organisés en pôles d'activité, créés par le conseil d'administration sur la base du projet d'établissement. Ces pôles peuvent être constitués d'un ou plusieurs services et unités fonctionnelles. Leur nombre, leur taille et leur composition sont laissés au choix de l'établissement ;
- chaque responsable de pôle contractualise avec le directeur et le président de la CME les objectifs du pôle et les moyens dont il dispose à cet effet. Il élabore un projet de pôle avec un conseil de pôle, dont les membres seront élus (et non plus tirés au sort comme dans les actuels conseils de service) ;
- les divers comités et commissions de sécurité et de vigilance réglementés (CLIN, etc.) jugés trop nombreux sont maintenus comme sous-commissions de la commission médicale d'établissement ; il doit en résulter une simplification de leur fonctionnement, la possibilité d'une réduction de leurs membres, une meilleure coordination de leurs propositions ;
- la composition et les missions du Comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT) demeurent, par ailleurs, inchangées.

Les dispositions législatives vont être préparées et entrer en vigueur au cours de l'année 2004 et la nouvelle organisation interne de l'hôpital devra être mise en place avant le 1er janvier 2007.

Afin de faciliter le passage de l'actuelle législation à celle sur laquelle les partenaires syndicaux et institutionnels se sont accordés, il est essentiel de s'appuyer, à partir de l'analyse de leurs réussites et des obstacles rencontrés, sur les expériences déjà en cours dans certains établissements et d'en susciter d'autres en sollicitant la participation d'établissements volontaires pour s'engager dans la démarche de changement.

Le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées a installé, le 10 février 2004, le comité de suivi associant les partenaires ayant manifesté leur accord par la signature du « relevé de conclusions sur le projet de réforme de la gouvernance ». Ce comité aura pour mission de contribuer à la mise en oeuvre cohérente du projet de réforme, en participant à l'élaboration des textes réglementaires et en assurant le suivi et l'accompagnement des établissements candidats à la mise en place par anticipation de la nouvelle gouvernance.

A. - Objectifs

Il s'agira, au sein d'un groupe d'établissements volontaires d'anticiper, sur la base des dispositions législatives actuellement en vigueur, la mise en oeuvre de la nouvelle gouvernance hospitalière.

A cet égard, il conviendra :
- d'une part, d'identifier les facteurs clés du succès pour la mise en oeuvre du changement au sein de l'hôpital ;
- et d'autre part, de mettre en lumière les mesures et modalités pratiques devant accompagner le changement lors de la mise en oeuvre des textes pour tous les établissements (telles que les formations à prévoir pour les responsables de pôle par exemple).

B. - Conditions de réalisation

Les établissements retenus s'engagent à anticiper la réforme par la mise en place :
- d'une part, d'une préfiguration du conseil exécutif ;
- et d'autre part, d'une organisation, au moins partielle, en pôles d'activité s'inscrivant dans une démarche de contractualisation interne donnant lieu à des délégations de gestion et à la définition d'une politique d'intéressement. Cette organisation est d'ores et déjà permise par les actuels centres de responsabilité (L. 6145-16 du CSP) et l'utilisation de « l'amendement liberté » (L. 6146-8 du CSP).

Ils s'engagent dans cette démarche d'anticipation jusqu'à la fin de l'année 2005.

Ils devront, par ailleurs, faire connaître au comité de suivi l'état d'avancement de leur démarche et organiser aux plans local et régional, en lien avec l'ARH, des réunions d'information périodiques à destination des autres établissements publics de santé.

C. - Conditions de candidature

Il sera proposé à une cinquantaine d'établissements (CHU, CH, CHS) de participer à la démarche d'anticipation.

Pourront faire acte de candidature :
- d'une part, les établissements ayant déjà mis en oeuvre un changement de leur organisation interne et qui souhaitent le poursuivre ;
- d'autre part, les établissements vierges de toute démarche antérieure, volontaires pour s'y engager.

Il est souhaitable que les établissements candidats disposent d'une comptabilité analytique par séjour, qu'ils aient satisfait à la procédure d'accréditation et conclu un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens sur la base d'un projet d'établissement approuvé. Néanmoins, aucune de ces conditions n'est formellement requise pour participer à la démarche d'anticipation.

D. - Dossiers de candidature

Le dossier de candidature figure en annexe de la présente circulaire. Il comporte un tableau relatif à la description sommaire de l'établissement qui doit être renseigné par les établissements candidats.

Ces dossiers devront parvenir au secrétariat du comité de suivi (DHOS - sous-direction E) assorti, au minimum, d'un engagement commun formel du directeur et du président de la CME avant le 25 février 2004 pour un lancement de la démarche d'anticipation dès le 15 mars 2004.

E. - Sélection des candidats et suivi de la démarche d'anticipation

Le directeur de l'hospitalisation et de l'organisation des soins préside le comité de suivi et en fait assurer le secrétariat par la sous-direction E. Ce comité a pour rôle d'assurer, conformément au « relevé de conclusions », le suivi de la démarche.

Le comité procédera, tout d'abord, à la sélection des établissements début mars 2004. Son choix sera porté à la connaissance des établissements et deviendra définitif après confirmation par les instances (commission médicale d'établissement, comité technique d'établissement, conseil d'administration) des établissements sélectionnés, de leur engagement dans la démarche.

Chaque établissement retenu se verra alors déléguer, par l'ARH, un crédit annuel de 80 000 euros pour couvrir les frais afférents à la démarche (études, management du changement...), pendant toute sa durée.

Les établissements s'engagent à fournir au comité de suivi des informations trimestrielles sur l'état d'avancement de leur démarche. Le comité de suivi en effectuera des bilans réguliers.

La mutualisation des retours d'expériences des établissements les plus avancés dans la démarche sera assurée par la Mission nationale d'expertise et d'audits hospitaliers (MEAH). Cette mutualisation permettra d'élaborer un premier document pratique sur les méthodologies du changement.

Vous voudrez bien me tenir informé, sous le timbre de la DHOS - sous-direction E, des difficultés que vous pourriez rencontrer dans la mise en oeuvre de la présente circulaire.

Le directeur de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, E. Couty

1. Présentation sommaire de l'établissement

INDICATEURS	RÉPONSES
Dénomination de l'établissement (préciser CH, CHS, CHR, CHU)
Si CHU : Université et UFR
N° FINESS
Capacité totale de l'établissement en lits et places (ttes disciplines)
Nombre de lits et places MCO
Nombre de lits et places en psychiatrie
Nombre de lits et places en soins de suite et réadaptation
Nombre de lits d'hébergement pour personnes âgées
Capacités financières
Montants de la section d'exploitation (CA 2002 en M EUR)
Montants de la section d'investissement (CA 2002 en M EUR)
Situation financière
en équilibre
en déficit (en %)
en excédent (en %)
Activité : valeurs 1998 et 2002 (MCO) - Sources SAE et PMSI	1998 2002
Entrées
DMS
Taux d'occupation moyenne
ISA (en volume et valeur du point)
Personnels FPH (en ETP rémunérés au 31/12/03)
dont Administratifs
Soignants, médico-techniques, de rééducation
Techniques et ouvriers
Sociaux-éducatifs
Personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques (ETP)
dont PH temps plein et temps partiel - Assistants hospitaliers
PU-PH temps plein - MCU-PH ; CCA-AHU
Le projet d'établissement est-il approuvé ?	OUI NON En cours
Si « OUI », quand ?
Un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens a-t-il été conclu ?	OUI NON En cours
Si « OUI », quand ?
L'établissement a-t-il été accrédité ?
Si « OUI », avec recommandations ?	OUI NON Combien
Si « OUI », avec réserves ?	OUI NON Combien
Si « NON », date prévisionnelle de la visite
L'établissement dispose-t-il d'une comptabilité analytique par séjour ?	OUI NON En cours

2. joindre la lettre d'engagement du directeur et du président de la CME, précisant succinctement (en une dizaine lignes) les motivations de l'établissement.