Date d'application : immédiate

L’accident vasculaire cérébral, qui touche 120 000 à 150 000 personnes en France chaque année (soit un AVC toutes les quatre minutes en moyenne), représente la troisième cause de décès et la première cause de handicap acquis de l’adulte dans les pays développés. Son poids croissant, lié au vieillissement de la population et aux facteurs de risque de cette pathologie, justifie la mise en oeuvre d’une politique globale de prévention et de prise en charge structurée afin d’en diminuer l’incidence et la gravité.

La loi relative à la politique de santé publique du 9 août 2004 (mesure 72) a fixé l’objectif de « réduire la fréquence et la sévérité des séquelles fonctionnelles associées aux accidents vasculaires cérébraux. »
A ce titre, des campagnes régulières de formation et d'éducation du public et des médecins à l'urgence de la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux ont été et seront conduites. La Haute autorité de santé et les sociétés savantes concernées ont élaboré plusieurs référentiels, qui seront encore complétés.

La circulaire DHOS/DGS/DGAS n°517 du 3 novembre 2003 relative à la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux a pour objet la mise en place d’une filière d’organisation des soins, laquelle prévoit notamment, par la création d’unités neuro-vasculaires (UNV), de structurer l’hospitalisation à la phase aiguë d’un AVC.

Les expériences internationales de mise en place d'unités spécialisées d'accueil en urgence des AVC ont en effet montré tout leur intérêt, tant pour le patient que pour la société. Les UNV contribuent fortement à la diminution de la mortalité et des séquelles liées à cette pathologie, en raison de la rapidité d'accès aux soins, de la disponibilité d’une expertise neurologique permettant un diagnostic fin, de la simultanéité de la prise en charge diagnostique et thérapeutique incluant notamment le début précoce de la rééducation qu’elles permettent.

Un premier bilan des dispositions prévues dans les schémas régionaux d’organisation sanitaire publiés au 31 mars 2006 et des interrogations liées à la mise en place de la tarification à l’activité (T2A) me conduisent à préciser certains des éléments de la circulaire DHOS/DGS/DGAS n°517 du 3 novembre 2003.

Dès à présent, la prise en charge à la phase aiguë des patients atteints d’AVC semble pouvoir être améliorée, par un développement plus large d’unités neuro-vasculaires organisées, disposant en permanence de l’ensemble des moyens techniques et humains nécessaires à une prise en charge précoce et complète des malades, bien insérées dans la filière de soins régionale.

Cette nouvelle circulaire complète la précédente, en clarifiant certains points : elle énonce les principes qui doivent guider l’organisation et la structuration de l’hospitalisation à la phase aiguë dans les unités neuro-vasculaires et précise les modalités de financement de la phase hospitalière en UNV des AVC.

I. Définition et missions de l’unité neuro-vasculaire

L’unité neuro-vasculaire (UNV) assure en permanence, 24 heures sur 24, la prise en charge des patients présentant une pathologie neuro-vasculaire aiguë compliquée ou non d’accident vasculaire cérébral ou d’accident ischémique transitoire (AIT, infarctus cérébral ou hémorragie cérébrale), qui lui sont adressés notamment par le dispositif de régulation de la permanence des soins. Pôle d’expertise diagnostique et thérapeutique, elle permet d’effectuer un bilan diagnostique précis et précoce, en réalisant rapidement les investigations les plus appropriées ; d’assurer la surveillance de l’état neurologique et des constantes vitales des patients ; de débuter rapidement les traitements médicamenteux et de rééducation adéquats afin de limiter le handicap.

Insérée dans la filière régionale de prise en charge des patients atteints d’accident vasculaire cérébral (AVC) définie dans le cadre du schéma régional d’organisation sanitaire (SROS), l’UNV est un rouage essentiel à la prise en charge précoce et globale des patients. A cet égard, une organisation structurée des transports d’amont est indispensable, afin d’assurer à tous les patients, dans les meilleurs délais, une réelle accessibilité à des soins
adaptés.

La composition et l’organisation de l’unité neuro-vasculaire visent à répondre efficacement, par des soins spécialisés adaptés et par la mobilisation immédiate de l’ensemble des intervenants, aux situations d’urgence médicale que représentent les AVC. C’est pourquoi elle comprend notamment des lits de soins intensifs. L’UNV permet d’assurer l’information et l’éducation thérapeutique du patient et de son entourage, de prévenir au mieux les complications secondaires et de mettre en place, le plus rapidement possible, le projet de rééducation et de réadaptation personnalisé de chaque patient. Elle assure ou participe à la formation initiale et continue des personnels médicaux et paramédicaux dans son domaine d’intervention, conduit ou participe à des actions de
recherche et de prévention.

Par le vecteur de la télémédecine, elle remplit une mission d’expertise pour les structures extérieures qui font appel à elle.

Selon les principes qui ont guidé la refonte de l’activité de médecine d’urgence, il n’est plus fait de distinction entre UNV et UNVR comme le prévoyait la circulaire DHOS/DGS/DGAS n°517 du 3 novembre 2003. L’unité neuro-vasculaire est capable d’accueillir en permanence les patients atteints ou suspects d’AVC et de leur prodiguer l’ensemble des investigations et traitements immédiatement nécessaires, sous la responsabilité d’un médecin neurologue présent ou accessible à tout moment. A noter que les structures ne répondant pas aux critères techniques et humains décrits dans la présente circulaire ne pourront être considérées comme des unités neuro-vasculaires.

II. Organisation

L’unité neuro-vasculaire regroupe des moyens d’hospitalisation adaptés et implique la présence d’une équipe formée à la prise en charge des AVC, aux missions bien définies et coordonnées.

C’est une unité fonctionnellement individualisée, placée sous la responsabilité d’un médecin neurologue à la formation et l’expérience en pathologie neuro-vasculaire reconnues, par exemple par la possession du DIU de pathologie neuro-vasculaire ou la validation des acquis de l’expérience par le Conseil National Pédagogique du DIU de pathologie neuro-vasculaire1.

Elle assure la prise en charge, à la phase initiale de leur maladie, d’au moins trois cents patients par an, sans discrimination d’âge, de gravité ou de nature (accident ischémique ou hémorragique). La mobilisation rapide et intense de l’ensemble des compétences médicales et paramédicales doit ainsi permettre des séjours de courte durée en UNV, relayée par les structures d’aval adaptées.

L’organisation des ressources humaines et matérielles nécessaires au fonctionnement efficient de l’UNV doit être en adéquation avec le nombre de patients qu’elle prend en charge, notamment en urgence, et leurs besoins de soins. Le regroupement des compétences et la mutualisation des moyens sont à rechercher, afin d’assurer en permanence une prise en charge de qualité adaptée aux besoins des malades, depuis l’appel en urgence jusqu’à
la sortie du patient. Il peut être fait appel, en tant que de besoin, à des intervenants extérieurs à l’établissement au sein duquel est implantée l’UNV.

L’UNV est un plateau technique spécialisé au sens de l’article R.6123-32-1 du code de la santé publique, ayant passé convention avec une ou plusieurs structures des urgences, accueillant 24 heures sur 24, directement dans la mesure du possible, les patients qui relèvent de ses missions.

L’UNV doit faire partie du pôle ou de la structure médicale prenant en charge les pathologies neurologiques. Afin d’optimiser la qualité des soins et l’utilisation des ressources hospitalières, l’organisation interne de l’établissement doit éviter, autant que possible, de fractionner la prise en charge des AVC en court séjour entre plusieurs structures ou pôles médicaux ou médico-techniques.

Les modalités du recours au plateau technique, à l’intervention et à l’expertise des médecins spécialistes – notamment les neuroradiologues et les neurochirurgiens – et des personnels paramédicaux impliqués dans la prise en charge des AVC, au sein et en dehors de l’établissement, sont formalisées dans un protocole ou une convention. Ce document doit être validé et cosigné par l’ensemble des acteurs concernés. En particulier, le
recours de principe en permanence, 24h/24, tous les jours de l’année, à l’imagerie par résonance magnétique
nucléaire (IRM) ou, à défaut, à la tomodensitométrie, doit être organisé.

III. Fonctionnement

III.1. Des moyens d’hospitalisation adaptés

Une UNV dispose de deux catégories de lits, regroupés autant que possible géographiquement :

- les lits de soins intensifs : ils permettent d’assurer dès la phase initiale de la prise en charge, pour les patients qui le nécessitent4, l’administration des traitements d’urgence (et en particulier la thrombolyse), la surveillance médicale et infirmière rapprochée, le maintien des constantes vitales et le début de la rééducation.

1- En effet, l’indication que seul un « médecin spécialiste en neurologie » pouvait administrer l’altéplase (Actilyse®, seul traitement fibrinolytique de l’AVC ischémique à la phase aiguë autorisé), énoncée dans l’AMM de janvier 2003 de ce médicament, a été confirmée postérieurement à la circulaire du 3 novembre 2003 par les avis des groupes de travail et de la commission d’autorisation de mise sur le marché des médicaments de l’AFSSAPS. De ce fait, sans évolution de ces éléments, la responsabilité d’une UNV ne peut actuellement pas être confiée à un médecin non neurologue.

2- Inséré par le décret 2006-576 du 22 mai 2006 relatif à la médecine d’urgence et modifiant le code de la santé publique.

3- Leur localisation, notamment au regard des autres lits de soins intensifs de l’établissement, est à définir en fonction de la taille de l’UNV et des
principes généraux d’organisation définis par l’établissement.

4- Selon les termes de l’article D.6124-104 du code de la santé publique, « les soins intensifs sont pratiqués dans les établissements de santé
comprenant une ou plusieurs unités organisées pour prendre en charge des patients qui présentent ou sont susceptibles de présenter une défaillance aiguë de l'organe concerné par la spécialité au titre de laquelle ils sont traités mettant directement en jeu à court terme leur pronostic vital et impliquant le recours à une méthode de suppléance. »

- des lits dédiés aux AVC : ils permettent d’assurer non seulement la prise en charge immédiate des autres patients, en particulier leur surveillance, mais aussi les suites thérapeutiques après passage dans les lits de soins intensifs, et la mise en route ou la poursuite du projet médico-social adapté à chaque patient.

III.2. Une équipe formée

La caractéristique de l’UNV est de réunir des médecins et des personnels paramédicaux de plusieurs spécialités, expérimentés, formés à la prise en charge spécifique des AVC et travaillant en coordination.

Cette équipe pluridisciplinaire doit être en nombre suffisant pour prendre en charge 24h/24 tous les jours de l’année des patients atteints d’AVC. Un neurologue est en permanence sur place ou en astreinte à domicile pour assurer l’expertise nécessaire au contrôle de la prise en charge des patients admis dans l’UNV.

Le fonctionnement de l’UNV requiert la présence permanente de personnel infirmier et aide soignant ; l’intervention quotidienne de professionnels de kinésithérapie et d’orthophonie ; celle de psychologue, assistant social et ergothérapeute.

L’équipe de l’UNV peut être constituée de personnels exerçant à titre principal au sein de l’établissement ou en dehors de celui-ci ; les modalités de leur intervention sont formalisées dans un protocole ou une convention validé et cosigné par l’ensemble des acteurs concernés.

III.3. L’insertion dans une filière coordonnée

L’unité neuro-vasculaire a vocation à dispenser en urgence les soins les plus précoces possibles aux patients qui les nécessitent. Une intervention dans un délai bref, favorisée par une bonne coordination de l’ensemble des acteurs, est en effet un élément de pronostic favorable.

Après la phase pré-hospitalière, qui doit être la plus brève possible, l’UNV assure la prise en charge en hospitalisation de courte durée des patients présentant une pathologie vasculaire aiguë qui lui sont adressés. Un relais rapide doit ensuite être pris, au sein ou en dehors de l’établissement d’accueil initial, afin de poursuivre les soins aigus puis de réadaptation adaptés à chaque patient. En particulier, un accès rapide à des lits de soins de suite et de réadaptation, disposant des moyens humains adéquats, est organisé. Le projet thérapeutique rédigé à l’admission en soins de suite et de réadaptation s’insère naturellement dans la continuité du projet de rééducation et de réadaptation personnalisé du patient élaboré dans l’UNV.

Les modalités de cette prise en charge globale des malades, correspondant aux référentiels de bonne pratique publiés par la Haute autorité en santé ou les sociétés savantes concernées, sont à formaliser entre les acteurs et structures impliqués.

La filière régionale de prise en charge des AVC, décrite dans le schéma d’organisation sanitaire, traduit ces principes. La régulation du flux des patients concernés permet ainsi un accès équitable à des soins de qualité adaptés à chaque malade.

Les modalités de participation de l’établissement à cette filière, et en particulier l’existence d’une UNV, son organisation, ses objectifs et ses moyens figurent au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) conclu entre chaque établissement de santé et l’agence régionale de l’hospitalisation.

Pour mémoire, les informations utiles sur le fonctionnement de l’UNV, régulièrement actualisées, doivent figurer dans le répertoire opérationnel des ressources de la région, défini à l’article D.6124-25 du code de la santé publique, afin que l’ensemble des acteurs de l’urgence médicale puissent s’y référer et que l’accès des patients à l’UNV soit optimisé (cf. annexe).

En particulier, ce répertoire permettra de connaître la ou les UNV, à l’échelon régional, qui disposent (selon l’organisation définie par le SROS) d’un neurologue de garde sur place, auquel s’adresser autant que de besoin.

IV. Modalités de financement

Actuellement, dans le cadre de la tarification à l’activité, la rémunération des établissements concernant les séjours pour pathologie vasculaire aiguë est liée aux Groupes homogènes de malades (GHM) dans lesquels sont classés ces séjours. Le GHM est fonction des éléments cliniques présentés par chaque patient, codés dans le résumé standardisé de séjour selon les règles en vigueur.

Comme pour tout passage dans une unité de soins intensifs lorsque la situation médicale du patient le justifie, chaque journée dans un lit de soins intensifs de l’unité neurovasculaire définie au CPOM donnera lieu au versement du supplément « soins intensifs » (STF) défini par l’arrêté du 5 mars 2006 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d’hospitalisation.

En outre, la création d’une UNV, figurant au contrat passé entre l’établissement de santé et l’agence régionale de l’hospitalisation, peut donner lieu à un financement spécifique en tant qu’aide à la contractualisation, dans le cadre de la dotation AC régionale. Cette dotation, non pérenne, vient en complément des moyens dégagés par l’établissement pour développer cette activité. Elle a pour objectif premier d’assurer la mise en place d’une UNV dont les frais de fonctionnement ne seraient pas, d’emblée, couverts par les recettes générées. Elle vise aussi à permettre le maillage territorial en UNV nécessaire pour assurer, conformément au SROS, une équité dans l’accès aux soins à l’ensemble la population.

Les critères de constitution des UNV et d’utilisation de l’enveloppe financière régionale sont définis par l’ARH, selon les principes de transparence rappelés dans la circulaire du 21 février 2007 relative à la campagne tarifaire 2007 des établissements de santé.

Les évolutions de la classification en GHM et des modalités de financement des activités de soins de court séjour conduiront naturellement à faire évoluer le dispositif actuel. Dès à présent, il est recommandé d’utiliser les codes diagnostiques précisant le degré d’hémiplégie ou d’aphasie éventuelle créés par l’Agence technique d’information sur l’hospitalisation (ATIH), qui figurent pour mémoire en annexe.

V. Suivi et évaluation

Le dispositif ainsi mis en place doit faire l’objet, à l’échelon régional, d’un suivi et d’une évaluation périodiques, sous l’égide de la section du comité technique régional de lutte contre les maladies cardio-vasculaires (COTER) dédiée aux AVC, de l’instance collégiale régionale des urgences ou de la structure ad hoc mise en place par l’agence régionale de l’hospitalisation.

Le but du suivi et de l’évaluation est de vérifier que l’UNV répond aux priorités régionales et aux objectifs d’organisation de l’offre de soins traduits dans le SROS. Ce qui relève des référentiels de bonne pratique, de la certification des établissements ou de l’accréditation des professionnels en est exclu.

Les éléments recueillis à cette fin (cf. annexe) doivent permettre de connaître, parmi les patients atteints d’une pathologie vasculaire aiguë adressés à l’établissement, le nombre et la proportion de ceux qui sont pris en charge au sein de l’UNV et l’évolution de leur état de santé ; la nature des pathologies présentées ; certains éléments caractéristiques de leur prise en charge ; les durées de séjour et les destinations des patients.
Ils seront mis en parallèle avec les données de morbidité et de mortalité régionales, et participeront à l’évaluation de la politique mise en oeuvre dans le cadre de la mesure 72 de l’annexe de la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, qui vise à réduire la fréquence et la sévérité des séquelles fonctionnelles associées aux AVC.

Le suivi annuel d’une UNV est intégré à celui du CPOM de l’établissement.

Les agences régionales de l’hospitalisation renseigneront annuellement un tableau de bord relatif à la création des UNV. Le fonctionnement de la filière régionale de prise en charge des AVC fera l’objet d’un suivi annuel dans le cadre du dialogue de gestion entre les ARH et le ministère.
Je vous remercie de bien vouloir assurer la plus large diffusion possible de cette circulaire et de ses annexes aux établissements de santé et aux organisations professionnelles concernées.

Je vous saurais gré de bien vouloir me tenir informé de toute difficulté rencontrée dans l’application des dispositions de la présente circulaire, en prenant l’attache du bureau O4 de la sous direction de l’organisation du système de soins, au sein de la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS).
le ministre de la santé et des solidarités.

Xavier BERTRAND

Source : BO avril 2007