Pièce jointe : annexe : schéma de passage à la T 2 A : décomposition des BP 2004.

Référence : loi de financement de la sécurité sociale pour 2004

Le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées à Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de l'hospitalisation (pour mise en oeuvre) ; Madame et Messieurs les préfets de région ; directions régionales des affaires sanitaires et sociales (pour information) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département ; directions départementales des affaires sanitaires et sociales (pour information) La tarification à l'activité (T 2 A) a pour but de fonder l'allocation des ressources aux établissements de santé publics et privés sur le volume et la nature de leur activité mesurée, pour l'essentiel, par le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI).

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (art. 23 à 34) modifie plusieurs articles du code de la sécurité sociale et du code de la santé publique afin d'introduire la réforme de la tarification dans le droit positif ainsi que des mesures transitoires spécifiques pour l'exercice 2004 notamment.

La présente instruction, qui concerne les établissements de santé financés par dotation globale, a pour objet de préciser les modalités de passage à la T 2 A dans ces établissements et de vous exposer comment se décomposeront les dotations régionales et la façon dont les budgets devront être notifiés dans le cadre d'une procédure budgétaire modifiée pour l'année 2004.
 

A. - Le champ de la réforme

La réforme concerne tous les établissements publics et privés titulaires d'autorisations de médecine, chirurgie ou obstétrique (MCO) et odontologie. Si ces établissements disposent également d'autorisations pour des lits ou places de soins de suite et de réadaptation (SSR) ou de psychiatrie, seule la partie MCO de leur activité est concernée.

En revanche sont exclus du champ d'application de la réforme :
- les hôpitaux locaux ;
- les établissements du service de santé des armées ;
- l'Institution nationale des invalides (INI) ;
- l'établissement public de santé national de Fresnes ;
- les établissements de Saint-Pierre-et-Miquelon et de Mayotte.

Les établissements autorisés en MCO en cours de reconversion en SSR ainsi que ceux ne fournissant pas de données d'activité issues du PMSI pourront, sur proposition des agences régionales de l'hospitalisation (ARH), être traités de manière spécifique pour l'année 2004. Ils ne seront pas pour autant exclus du champ de la réforme dans laquelle ils entreront pleinement au 1er janvier 2005. A cet effet, vous avez été sollicités pour valider la liste des établissements de votre région entrant dans la réforme au 1er janvier 2004.

La tarification à l'activité s'applique à toutes les activités de soins en MCO quelles que soient leurs modalités : hospitalisation avec ou sans hébergement, hospitalisation à domicile à partir de 2005 pour les établissements sous dotation globale, consultations et soins externes.

B. - Les nouvelles modalités de financement des établissements

Le système de financement de l'activité en MCO est un système mixte reposant à la fois sur :
- une facturation à l'activité sur la base d'un tarif de prestation d'hospitalisation par séjour (1) ;
- une dotation pour les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC) (2).

Les autres activités (psychiatrie et soins de suite et de réadaptation) ont également vocation à être financées à terme selon l'activité. Dans l'attente des résultats des travaux nécessaires, elles restent financées sous forme d'une dotation forfaitaire appelée dotation annuelle de financement.

1. La facturation à l'activité

La facturation à l'activité prend en compte :
- des tarifs par séjour ;
- des tarifs par prestation ;
- des paiements supplémentaires.

Les tarifs des nouvelles prestations créées par la tarification à l'activité (GHS, urgences, prélèvements, suppléments journaliers) sont arrêtés au niveau national. Pour déterminer les tarifs applicables aux établissements, les tarifs nationaux sont, le cas échéant, affectés d'un coefficient géographique prenant en compte les surcoûts structurels attachés à la localisation de l'établissement. Ces coefficients sont également définis au plan national.

A titre transitoire, une partie des ressources des établissements leur sera accordée sous la forme d'une allocation forfaitaire. Cette partie, appelée dotation annuelle complémentaire (DAC), ira en diminuant jusqu'à une échéance fixée par la loi à 2012. Pour 2004, la part financée à l'activité étant de 10 %, la DAC (2) représentera 90 % des dépenses MCO (hors MIGAC, forfaits et dépenses de médicaments et dispositifs médicaux implantables) couvertes par la dotation globale actuelle.

a) Des tarifs par séjour

La première source de financement des établissements provient du paiement des prestations d'activité réalisées. L'activité est mesurée grâce à la répartition des cas traités dans des groupes homogènes de séjour (GHS). A chaque GHS correspond un tarif. Les GHS sont issus de la classification en groupe homogène de malades (version 9 pour 2004) avec certains aménagements (facturation de suppléments journaliers) pour tenir compte d'une éventuelle hétérogénéité ou pour prévoir la rémunération d'activités mal prises en compte par la classification (réanimation, séjours extrêmes longs ou soins palliatifs par exemple).

La possibilité de facturer un GHS est ouverte dès lors qu'un patient a été admis dans un lit d'hospitalisation complète ou une place d'hospitalisation de jour ou de nuit. Une liste positive des actes, procédures ou motifs de prise en charge déterminera les conditions dans lesquelles il est possible de facturer un GHS. Cette liste sera fixée par arrêté, sur la base des travaux actuellement menés par la CNAMTS. Dans le cas contraire, l'activité est réputée relever d'une prise en charge au titre des consultations et soins externes.

b) Des tarifs par prestation

Certaines activités non décrites par les GHS sont financées sur la base de tarifs de prestation spécifiques complétés le cas échéant par un forfait annuel.
Cela concerne :
- les urgences autorisées : les services d'urgence autorisés bénéficient d'un financement mixte : un forfait annuel (dont le montant est fixé, par tranches, en fonction du niveau de l'activité) et un tarif par passage (ce tarif étant national). Toutefois le tarif par passage n'est pas cumulable avec la facturation d'un GHS. Aussi, les passages aux urgences suivis d'une hospitalisation dans l'établissement conduisent-ils seulement à la facturation d'un GHS. En revanche, lorsque le patient revient à domicile ou est hospitalisé dans un autre établissement ou dans un service de SSR ou de psychiatrie, l'établissement facture un tarif par passage et les actes éventuellement effectués.
- les prélèvements d'organes : l'activité de coordination des prélèvements d'organes est financée sous la forme d'un forfait annuel. Les prélèvements d'organes (hors tissus : moelle, cornée et peau) sont facturés sur la base d'un ou plusieurs tarifs nationaux par donneur prélevé, par l'établissement qui a effectué le prélèvement (à compter du 1er janvier 2005 ; en 2004, les prélèvements continuent à être facturés par l'établissement préleveur à l'établissement greffeur).
- l'hospitalisation à domicile (à compter du 1er janvier 2005) : la rémunération de l'établissement repose sur le versement d'un prix de journée variable. Son montant résulte de la combinaison de quatre composantes fondées sur le système d'information existant : un protocole principal fondé sur le mode de prise en charge, un protocole associé, un indice de dépendance et une durée de séjour. Les tarifs sont regroupés en une quarantaine de classes qui définissent les groupes tarifaires journaliers, dont les prix sont fixés au niveau national. Le classement initial dans le groupe tarifaire peut être réévalué au cours du séjour selon une périodicité maximale d'une semaine, si l'état du patient l'exige.
- le traitement de l'insuffisance rénale chronique (dialyse) est rémunéré sur la base de tarifs de prestation définis en fonction des fonctions des techniques et modalités de la dialyse telles qu'elles sont définies par les décrets 23 septembre 2002.
- les consultations et soins externes : les soins et les consultations externes sont facturés sur la base du tarif NGAP (puis CCAM dès lors que celle-ci sera tarifante) et des forfaits techniques existants (scanner et IRM) ou en cours de création (PET scan et caisson hyperbare).

c) Des paiements supplémentaires

Les médicaments, tout comme les dispositifs médicaux implantables (prothèses), ont vocation d'une manière générale à être inclus dans le tarif des GHS.

Toutefois, certains médicaments et dispositifs médicaux implantables, à la fois très onéreux et dont la prescription est variable, risqueraient d'introduire une hétérogénéité au sein d'un même GHS. C'est pourquoi, afin d'assurer un meilleur accès des patients aux innovations thérapeutiques, certaines spécialités pharmaceutiques et certains produits et prestations (dispositifs médicaux implantables), dont la liste sera fixée par arrêté (à paraître début janvier 2004), sont pris en charge en plus du tarif des prestations.

2. Les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC)

Certaines activités ou missions des établissements de santé ne peuvent pas être financées sur la base de tarifs de prestation.
Il s'agit d'une part des missions d'intérêt général, qui regroupent notamment l'enseignement et la recherche, l'innovation et le rôle de recours, d'autre part de l'aide à la contractualisation, qui recouvre essentiellement l'accompagnement des contrats d'objectifs et de moyens (COM).
Un décret fixera la liste des missions d'intérêt général pouvant donner lieu à un financement à ce titre.

a) Les missions d'intérêt général : la mission « enseignement, recherche, innovation et recours »

Cette mission est actuellement prise en compte en appliquant un abattement de charges de 13 % maximum, variant selon les établissements, au moment du calcul de la valeur du point ISA de l'établissement. En 2004, c'est le montant de cet abattement qui sera réintroduit dans la composante « MIGAC » de la dotation globale (cf. infra). Il sera toutefois revu en 2005 avec l'entrée en vigueur de nouvelles modalités de calcul visant à moduler le financement de la mission d'enseignement, recherche, innovation et recours en fonction de variables objectives.

En dehors de cette mission, d'autres missions d'intérêt général seront également financées. Un travail d'identification de ces activités est en cours. Compte tenu de l'importance du travail à réaliser pour identifier et valoriser l'ensemble des missions d'intérêt général, seront financées dans la composante « MIGAC » de la dotation globale en 2004 les missions dont le coût est identifié grâce aux retraitements comptables (centres de ressources, SAMU, équipes mobiles...) et les mesures identifiées comme MIGAC en 2003 qui n'ont jamais fait l'objet d'allocation à ce titre auparavant (par exemple : les UHSI, les crédits au titre du plan d'investissement « Hôpital 2007 »). Les autres missions resteront financées par la composante « dotation annuelle complémentaire » de la dotation globale en 2004 et transférées dans l'enveloppe MIGAC l'année suivante.

b) L'aide à la contractualisation

Elle concerne principalement les engagements des ARH formalisés dans les contrats d'objectifs et de moyens à l'exception du financement des activités nouvelles ou de l'extension d'activités existantes : aide à l'investissement (plan « Hôpital 2007 »), qualité des soins, aides aux établissements isolés... Les engagements contractuels visant à financer ou à accompagner le développement d'activités pourront en effet être honorés à travers les outils fournis par la T2A (tarification à l'activité, fixation des forfaits annuels, remboursement en sus de certains médicaments et prothèses).

C. - Le calendrier de mise en oeuvre de la réforme

La réforme de la tarification induit pour les établissements financés par dotation globale des changements considérables tant en ce qui concerne les modalités de détermination des ressources que les procédures budgétaires et nécessite la mise en place de nouveaux outils pour organiser les circuits d'information et le traitement des données. Toutes les adaptations nécessaires ne peuvent être mises en place sur un seul exercice, c'est pourquoi la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2004 prévoit une mise en oeuvre progressive avec trois étapes successives :
- en 2004, détermination des dotations des établissements pour partie sur la base de leur activité pour le court séjour dans le cadre budgétaire et selon la procédure actuels ; le financement issu des « tarifs de prestation d'hospitalisation » représentant 10 %, le montant de la dotation globale correspondante pourrait être de 90 % de la part des dépenses encadrées hors MIGAC et activités non MCO et hors financement des médicaments et prothèses « facturables » en sus.
- en 2005, mise en place de la nouvelle procédure budgétaire, mais maintien pour des raisons de faisabilité technique, de la valorisation par les agences régionales de l'hospitalisation de la recette provenant de l'assurance maladie liée aux prestations financées à l'activité. Parallèlement, les dispositions de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2004, mettant fin à la notion de « dépenses autorisées » et à la connexion automatique entre recettes et dépenses « encadrées », entreront en vigueur. Pour accompagner ce changement fondamental qui placera l'évolution des recettes au premier plan de la construction budgétaire et rompra avec la logique actuelle qui repose avant tout sur la prévision de dépenses, le cadre budgétaire pourrait être modifié pour remplacer la notion de budget par celle d'état prévisionnel de recettes et de dépenses. La part des recettes provenant des tarifs de prestations d'hospitalisation pourrait représenter environ 25 %.
- enfin à partir de 2006, les établissements factureront directement à l'assurance maladie l'ensemble des prestations concernées par la réforme.
 

En 2004, si le cadre réglementaire reste quasiment inchangé, maintenant en particulier le mode de financement par la dotation globale de financement, les modalités de calcul des dotations régionales vont être modifiées.

A. - La détermination des dotations régionales des dépenses hospitalières

En 2004 la mise en oeuvre de la tarification à l'activité se traduit par l'introduction de nouvelles modalités de calcul et d'ajustement infra annuel des budgets des établissements et des dotations régionales des dépenses hospitalières pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie.

En effet, la campagne budgétaire des établissements relevant de l'article L. 174-1 du code de la Sécurité sociale reste gérée dans le cadre de l'objectif prévisionnel déterminé en fonction de l'objectif national d'évolution des dépenses d'assurance maladie voté par le parlement et du montant total annuel des dépenses hospitalières fixé comme précédemment et réparti ensuite en dotations régionales limitatives.

La dotation régionale reste calculée en dépenses encadrées, mais obéit, pour ce qui concerne les activités de médecine, chirurgie et obstétrique, à de nouvelles règles conformes aux mécanismes de la tarification à l'activité.

Le montant des dotations régionales des dépenses hospitalières encadrées sera déterminé pour la part MCO, en prenant en compte la valorisation à hauteur de 10 % (par les tarifs 2004 des prestations, eux-mêmes calculés sur la base d'une échelle tarifaire 2003 actualisée en fonction des mesures nouvelles propres à la campagne budgétaire 2004) de l'activité des établissements de votre région telle qu'elle peut être appréciée à travers les informations du PMSI de 2002. Les dotations régionales feront ensuite l'objet d'une révision sur la base notamment des données d'activité 2003 communiquées par les établissements au mois de mars 2004, puis sur la base des données d'activité 2004.

La politique de réduction des inégalités de ressources entre les régions est donc maintenue, mais elle s'opérera sur la base de l'efficience des établissements au travers de la tarification à l'activité qui conduira en 2004 à allouer 10 % des ressources MCO (hors MIGAC) sur la base de tarifs nationaux.

La constitution des dotations régionales des dépenses hospitalières exige une succession d'opérations complexes : décomposition des bases régionales en « sous-enveloppes » à partir de la décomposition des bases des établissements et répartition des mesures nouvelles 2004 en fonction des « sous dotations » ainsi constituées. Les travaux en cours devraient aboutir à la constitution de vos dotations régionales dès le début de l'année 2004 de manière à vous permettre de fixer les budgets des établissements dans le délai prévu.

Pour la part correspondant aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie des établissements entrant dans la réforme en 2004, votre dotation régionale sera déterminée selon la décomposition suivante :
une part « tarifée » à l'activité ;
une part forfaitaire pour l'activité d'urgence et de prélèvement d'organes ;
une part correspondant au financement des médicaments et dispositifs médicaux inscrits sur une liste fixée par arrêté ministériel ;
une part correspondant aux futures (3) MIGAC (Enseignement et recherche, centres de ressources, SAMU, équipes mobiles...).

La décomposition de la base 2004 (c'est-à-dire avant application des mesures nouvelles 2004) est opérée en appliquant la structure de dépenses issues des retraitements comptables 2002, corrigée pour tenir compte des ressources allouées en 2003 et qui ont pu modifier les poids relatifs respectifs des sous-enveloppes : mesures de financement ciblées impactant la seule part des dépenses MCO, création ou conversion d'activité...

L'évolution de chaque « sous-enveloppe » pour 2004 sera fonction des mesures retenues dans le cadre de la fixation de l'ONDAM.
Hormis les mesures dont le financement sera directement pris en compte en tout ou partie au plan national par intégration dans les tarifs (à hauteur de 10 % du coût de la mesure) ou dans les forfaits (pour une partie des mesures du plan urgences) ou dont les règles de détermination sont fixées par le modèle T2A (médicaments et prothèses « facturables en sus »), la procédure budgétaire se déroulera selon les modalités habituelles. A ce titre, il vous appartiendra d'allouer les ressources aux établissements, en tenant compte en premier lieu des priorités qui seront définies dans la circulaire budgétaire qui vous sera adressée dans les premiers jours de janvier 2004. Le dispositif T2A introduira cependant l'obligation de répartir ces ressources nouvelles au profit des sous-enveloppes concernées.

Ces nouvelles modalités de détermination des dotations régionales des dépenses hospitalières ne seront applicables qu'à l'issue de la promulgation de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2004. Vous avez donc dû engager la procédure budgétaire avec les établissements de santé de votre région avant l'adoption de ce nouveau dispositif.

B. - Le début de la campagne 2004 s'effectue dans le cadre législatif et réglementaire actuellement en vigueur

Jusqu'à la promulgation de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2004, la campagne budgétaire doit être conduite conformément aux dispositions de l'actuel article L. 6145-1 du code de la santé publique. Les principales étapes sont :
le vote du budget par le conseil d'administration de l'établissement et sa communication au directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation avant le 15 octobre 2003 ;
la réponse du directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation dans le délai de 45 jours à compter de la réception du budget pour faire connaître les modifications qu'il estime nécessaire d'apporter aux prétentions budgétaires de l'établissement ;
l'adoption de nouvelles propositions par le conseil d'administration dans un délai de 15 jours à compter de la réception des observations du directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation.

La seule modification de calendrier concerne la date à laquelle le directeur de l'agence régionale doit arrêter définitivement les autorisations de dépenses et les prévisions de recettes du budget de l'année et le montant de la dotation globale annuelle et des tarifs de prestation, qui, si le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2004 est adopté sans modification sur ce point, est reportée au 15 février 2004.

C. Le calcul des budgets primitifs

1. La construction des bases budgétaires 2004

Le schéma joint en annexe détaille les modalités d'élaboration des nouvelles bases budgétaires et des budgets primitifs des établissements.

Dès 2004, les ressources liées à l'activité MCO doivent être identifiées. Le budget primitif sera calculé sur une base budgétaire 2004, avant application de mesures nouvelles 2004, dissociée entre les différentes modalités de financement prévues dans le schéma cible :
- base « tarifs MCO » ;
- base dotations médicaments et dispositif médicaux implantables ;
- base dotations forfaits annuels (urgence et coordination des prélèvements d'organes) ;
- base dotations MIGAC ;
- base activités hors champ (SSR, psychiatrie, HAD,...).

La décomposition initiale de la base budgétaire est réalisée à partir du retraitement comptable 2002 (tableau de synthèse) pour obtenir les agrégats primitifs suivants, hors activité libérale :
- dépenses MCO et urgences (section 1A, 1C, totalité des équipes mobiles de soins palliatifs, cession gratuite de médicaments) ;
- dépenses activités hors champ (« autres activités » au sens du RC : section 1B (SSR), psychiatrie et HAD de la section 2) ;
- dépenses « autres » (« hors champ » au sens du RC : section 2 hors psychiatrie et HAD), qui seront une des bases de la constitution de l'enveloppe MIGAC.

La part relative de ces agrégats est calculée sur le total du tableau de synthèse hors frais de structure (4) pour obtenir la structure de dépenses. A cet effet, il vous a été demandé de valider la structure des dépenses des établissements de votre région, établie à partir des RC 2002.

Cette structure de dépenses est appliquée à la base budgétaire 2004 (somme des crédits reconductibles alloués en 2003), corrigée au préalable des crédits spécifiques 2003 qui seront réintégrés dans les bases idoines (aides en groupe IV accordées en 2003 dans le cadre du plan Hôpital 2007, crédits UHSI, crédits tumorothèques et laboratoires d'oncogénétique, réintégrés en base MIGAC). Les montants des crédits reconductibles 2003 étant issus de GEODE par établissement, il importe que vous ayez saisi vos données de fin de campagne le plus rapidement possible, afin que l'on puisse disposer de données exhaustives par établissement.

La base budgétaire est alors décomposée en base MCO « brute », base activités hors champ (Psy, SSR et HAD) et base « autres » (partie des futures MIGAC).

La dissociation finale est réalisée selon les règles suivantes :
1. La base des « tarifs MCO » est obtenue à partir de la base MCO « brute », minorée du montant des consommations de médicaments et de dispositifs médicaux implantables (valeur 2003), de la base MIGAC telle que définie infra, du montant de la base « dotations forfaits annuels ».
2. La base « médicaments et dispositifs médicaux implantables » est calculée à partir de l'enquête « médicaments » (circulaire DHOS/F1 du 28 juillet 2003) sur les consommations des spécialités fixées par arrêté ministériel, et recensées pour les seules activités MCO.
3. La base « forfaits annuels » correspond à la somme des forfaits annuels urgence (un forfait par site, dont le montant est fixé en fonction du nombre de passages par site) et du forfait annuel de coordination des prélèvements d'organes, le cas échéant.
4. La base MIGAC est composée de la base « enseignement, recherche, recours, innovation », de la base « autres », du coût forfaitaire des équipes mobiles de soins palliatifs et des crédits spécifiques 2003 débasés de la base budgétaire 2004 (hôpital 2007, UHSI, tumorothèques...). La base « enseignement, recherche, recours, innovation » est calculée en appliquant le pourcentage d'abattement effectué jusqu'alors au titre de l'enseignement et de la recherche (13 %, 6 %, 1 %...) à la base des « tarifs MCO » avant la minoration de la base « forfaits annuels ».
5. La base « activités hors champ » procède de l'application du poids des dépenses des activités SSR, psychiatrie et HAD issus du retraitement comptable à la base budgétaire 2004 après minoration des crédits spécifiques.

Les bases dissociées des établissements entrant dans le champ de la tarification à l'activité seront ensuite agrégées et rapprochées des dotations régionales finales, corrigées des bases budgétaires 2004 des hôpitaux locaux et des établissements mono-activité n'entrant pas dans le champ de la T2A en 2004 (Psy, SSR et HAD). Le différentiel constaté doit correspondre au montant des crédits pérennes alloués en non reconductible aux établissements chaque année par les ARH. Ce différentiel sera intégré dans la base MIGAC régionale (somme de toutes les bases MIGAC des établissements de la région). Aucun crédit reconductible 2003 ne sera donc retiré des bases régionales.

Les bases de référence régionales pour 2004, avant mesures nouvelles, seront présentées dissociées selon les mêmes modalités, par agrégation des bases des établissements et réintégration des bases des hôpitaux locaux et des établissements monoactivité hors T2A, ainsi que des crédits non reconductibles régionaux.

2. La notification des BP 2004

La dissociation des bases et la valorisation de l'activité 2002 aux tarifs 2004 sera réalisée par l'administration centrale. Tous les éléments de calcul du budget primitif par établissement vous seront communiqués sur support électronique dans les meilleurs délais.

La notification budgétaire devra préciser expressément les nouvelles modalités de calcul des budgets hospitaliers en présentant les différents éléments de financement :
la dotation annuelle complémentaire correspondant à 90 % de la « base tarifs MCO », majorée de mesures nouvelles 2004 ;
la valorisation de l'activité 2002 à hauteur de 10 % des tarifs 2004 ;
la dotation « médicaments et dispositifs médicaux implantables » à hauteur de 80 % de la base « médicaments et DMI » ;
la dotation « Forfaits annuels » correspondant à la base « forfaits annuels » majorée des mesures nouvelles 2004 ;
la dotation « MIGAC » correspondant à la base MIGAC majorée des mesures nouvelles 2004 ;
la dotation « activités hors champ » correspondant aux bases SSR, psychiatrie et HAD majorées des mesures nouvelles 2004.

Le cadre budgétaire autorisant le niveau de dépenses et de recettes aux établissements et l'arrêté fixant le montant de la dotation globale seront définis comme les années précédentes. Les recettes de groupe 2 sont en particulier calculées en 2004 selon les mêmes modalités qu'auparavant.

Une circulaire vous sera adressée début janvier 2004 pour vous fournir, comme chaque année, les instructions relatives à la campagne budgétaire détaillant notamment le contenu des mesures inscrites dans les taux d'évolution ainsi que les indications techniques plus détaillées relatives à l'articulation entre la tarification à l'activité et la procédure budgétaire traditionnelle.

J'appelle votre attention sur le fait que le mécanisme de construction de la dotation globale qui sera appliqué en 2004, qui préfigure le nouveau dispositif de financement, implique nécessairement une faible évolution des dotations régionales initiales et des budgets primitifs afin de réserver les marges de manoeuvre financières destinées à rémunérer l'activité réelle des établissements en cours d'année. En aucun cas ces taux ne reflèteront l'augmentation finale des dépenses hospitalières encadrées qui évolueront en moyenne de 4,45 % en métropole en application de l'ONDAM voté par le Parlement.

3. Les décisions modificatives en 2004

Au delà de la fixation des budgets primitifs, vous serez amenés à établir au cours de l'année 2004, selon des modalités qui vous seront précisées ultérieurement, des décisions modificatives prenant en compte la différence entre l'activité et les dépenses de médicaments et dispositifs médicaux implantables inscrits au BP et ce qui résultera de la valorisation des données transmises trimestriellement par les établissements.

Je vous rappelle que ces transmissions auront lieu un mois après la fin de chaque trimestre, les établissements adressant à chaque fois la totalité de l'activité et des consommations de médicaments et dispositifs médicaux implantables depuis le 1er janvier afin de pallier les éventuels défauts d'exhaustivité et de permettre un meilleur contrôle par les ARH (évitement des doubles comptes).

A titre indicatif, une première DM pourrait intervenir en juillet 2004, une deuxième DM en octobre 2004, une dernière DM étant arrêtée fin décembre voire mi-janvier 2005.

Vous voudrez bien me rendre compte, sous le présent timbre, des difficultés rencontrées dans l'application de la présente instruction.

Pour le ministre et par délégation,
Le directeur de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, E. Couty

(1) Les principes de la réforme sont décrits de façon plus détaillée dans le document d'information diffusé au mois d'octobre 2003, intitulé « La tarification à l'activité : modèle d'allocation de ressources et modalités de mise en oeuvre », accessible sur le site Internet du ministère à l'adresse : http ://www.sante.gouv.fr/.
(2) Comme cela est indiqué plus loin, le régime de financement par la dotation globale de financement est maintenu en 2004. De ce fait, la notion de DAC en 2004 ne correspond pas à une entité juridiquement identifiable, mais désigne un sous-ensemble des dépenses encadrées. Il en va de même des MIGAC ou des notions de « facturation » ou de « recettes » dont on ne pourra parler au sens propre qu'en 2005, voire 2006 pour ce qui concerne la facturation directe de l'activité aux organismes d'assurance maladie
(3) Les MIGAC n'auront en effet d'existence juridique qu'à compter du 1er janvier 2005. En 2004, il s'agit donc d'isoler les enveloppes qui prendront la forme de MIGAC en 2005, sachant cependant que le travail d'identification des ressources devant être allouées sous la forme de MIGAC sera poursuivi au cours de l'année 2004 de façon à disposer d'une base MIGAC validée pour chaque établissement avant le mois de septembre 2004.
(4) Il s'agit à ce stade d'identifier le poids relatif des 3 agrégats par activité ; le financement des frais de structure gagé par des recettes de groupe 1 et 2 étant inclus dans la base budgétaire, leur intégration dans les tarifs est faite au prorata du poids des dépenses MCO appliqué à la base budgétaire.