Le 23 mai 2024, la direction générale de l’offre de soins (DGOS) ainsi que le ministère du travail, de la santé et des solidarités ont publié la note d’information N° DGOS/RI2/2024/75 du 23 mai 2024 relative au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements de santé.

Cette note d’information actualise les informations relatives aux actions prioritaires de gestion du risque médicamenteux et à l’accompagnement à la mise en œuvre du management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse au sein des établissements de santé introduit par l’arrêté du 6 avril 2011.

A cet égard, elle précise les évolutions intervenues depuis la publication de cet arrêté, de la circulaire N° DGOS/PF2/2012/72 du 14 février 2012 – laquelle a depuis lors été abrogée – et d’un guide mis à disposition des professionnels de santé sur le site internet du ministère du travail, de la santé et des solidarités.

Il est rappelé qu’une analyse des risques associés à la prise en charge médicamenteuse du patient doit être conduite à toutes les étapes du processus, à savoir la prescription, la dispensation, la préparation, l’approvisionnement, la détention, le stockage, le transport, l’information, l’administration et la surveillance.

Cette note d’information précise par ailleurs que la prévention d’événements qui ne devraient jamais arriver liés à des médicaments et à des organisations – également appelés « never events » – doit constituer une priorité pour les établissements de santé. La liste de ces événements, laquelle avait été élaborée à l’annexe 3 de la circulaire du 14 février 2012, à été mise à jour à l’annexe 1 de la présente note d’information. Tandis que certains événements qui ne devraient jamais arriver ont été détaillés, d’autres ont été ajoutés.

- Au titre des événements qui ne devraient jamais arriver qui ont été détaillés figurent l’erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles les modes de préparation sont à risque, l’erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie ou en réanimation au bloc opératoire et l’erreur de programmation des dispositifs d’administration.

- Au titre des événements qui ne devraient jamais arriver qui ont été ajoutés figurent le surdosage en lidocaïne par voie intraveineuse, l’erreur lors de l’utilisation de colchicine liée au non-respect des schémas posologiques et/ou des contre-indications ou en cas d’insuffisance rénale ou hépatique, l’erreur d’utilisation de la méthadone et l’administration de fluoropyrimidines en l’absence de recherche de déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase.