Date d'application : immédiate.

Références

Décrets n° 99-316 et n° 99-317 modifiés par le décret n° 2001-388 du 4 mai 2001 relatifs aux établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD) ;
Note d'information DGAS-5 B du 30 octobre 2000 aux directions départementales et régionales des affaires sanitaires et sociales relative aux plans comptables applicables aux établissements sociaux et médico-sociaux ; situation particulière des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD) ;
Circulaire DGAS-5 B/DGCP-6 B n° 2000-570 du 21 novembre 2000 relative à la mise en oeuvre de l'instruction budgétaire et comptable n° 00-061-M 22 du 10 juillet 2000 dans les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD) .

La ministre de l'emploi et de la solidarité à Mesdames et Messieurs les préfets de région (direction régionale des affaires sanitaires et sociales [pour mise en oeuvre]) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département (direction départementale des affaires sanitaires et sociales [pour mise en oeuvre]) ; Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de l'hospitalisation (pour mise en oeuvre) L'objet de la présente circulaire est de préciser le contenu et le mode de calcul des tarifs hébergement, dépendance et soins des EHPAD.

En effet, les différentes dispositions tarifaires définies par les décrets n° 99-316 et n° 99-317 du 26 avril 1999 relatifs respectivement aux modalités de tarification et de financement des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes et à la gestion budgétaire et comptable des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes ainsi que par le décret n° 58-1202 du 11 décembre 1958 relatif aux hôpitaux et hospices publics, ont été partiellement modifiées par le décret n° 2001-388 du 4 mai 2001.

La présente circulaire traite de la notion d'établissement (1), des charges communes à répartir entre deux sections tarifaires (2), des charges à imputer sur la section tarifaire de soins (3) et d'hébergement (4), des règles de calcul des tarifs (5), du budget exécutoire (6), de la comptabilisation du clapet anti-retour (7), de l'affectation des résultats antérieurs à l'application de la réforme (8) et du statut juridique des tableaux de calcul des tarifs (9).

Une prochaine circulaire traitera des modalités relatives à la résorption du clapet anti-retour « au terme de la première convention tripartite et de l'opération de sincérité des comptes » entre le budget principal d'un établissement de santé et ses budgets annexes maisons de retraite et unité de soins de longue durée (USLD).

Dès promulgation de la loi relative à l'allocation personnalisée d'autonomie (APA), une circulaire vous apportera les premières précisions concernant, notamment, l'APA en établissement, le basculement de la tarification conventionnelle CRAM dans le champ de compétence préfectorale, l'expérimentation du versement de l'APA de façon globalisée en établissement et la tarification des établissements non-signataires de la convention tripartite pendant la période transitoire allant jusqu'au 31 décembre 2003.

1. La notion d'établissement dans le cadre de la réforme de la tarification des EHPAD.
1. 1.1. Les établissements publics médico-sociaux et les établissements médico-sociaux gérés par des organismes privés.
1. 1.1.1.1.1. Définition de la notion d'établissement.
1. 1.1.1.1.2. Application de la réforme aux établissements pratiquant, en tout ou partie, l'accueil de jour ou l'hébergement temporaire.
1. 1.2. Les budgets annexes dans les établissements publics de santé.
1. 1.1.1.2.1. Conditions techniques à réunir pour un regroupement au sein d'un même budget annexe des services accueillant des personnes âgées dépendantes.
1. 1.1.1.2.2. Incidence en matière de régime juridique des autorisations.
1. 1.1.1.2.3. Aspects comptables.
1. 1.1.1.2.4. Incidence en matière de démarche qualité.
1. 1.3. Les hospices publics autonomes et les sections d'hospice dans les établissements publics de santé.
2. Les charges communes à répartir entre les trois sections tarifaires.
1. 2.1. La répartition des charges de personnel relatives aux aides soignants et aux aides médico-psychologiques (AMP) entre la section tarifaire dépendance (30 %) et la section tarifaire soins (70 %).
1. 2.2. La répartition des charges afférentes aux agents de service entre les sections tarifaires dépendance « (30 %) et hébergement » (70 %).
1. 2.3. Les amortissements à imputer à la section tarifaire « dépendance ».
3. Les charges à imputer sur la section tarifaire soins.
1. 3.1. Les auxiliaires médicaux.
1. 3.2. Le médecin coordonnateur
1. 3.3. Les lits médicalisés et autres matériels amortissables.
1. 3.4. Les médicaments.
1.1.1.3.4.1. L'achat de médicaments
1.1.1.3.4.2. La prise en charge des médicaments coûteux dans les petites structures.
4. Les charges à imputer à la section tarifaire hébergement.
5. Précisions sur les règles de calcul des tarifs d'un EHPAD.
1. 5.1. La différence entre le nombre de journées prévisionnelles « dépendance et soins » et le nombre de journées prévisionnelles « hébergement ».
1. 5.2. Le calcul du GIR Moyen Pondéré (GMP) prévu à l'article 13 du décret n° 99-316 du 26 avril 1999 lors de l'examen des propositions budgétaire d'un EHPAD.
1. 5.3. Le calcul des tarifs de chaque groupe GIR lorsqu'il n'y a pas de personnes dans un ou plusieurs d'entre eux.
1. 5.4. Les « produits autres que ceux relatifs à la tarification » qui n'ont pas fait l'objet d'une clef de répartition préétablie entre les sections d'imputation tarifaire.
6. Le budget exécutoire prévu à l'article 28 du décret n° 99-317.
7. L'inscription comptable du clapet « anti-retour » prévu à l'article 30 du décret n° 99-316.
8. L'affectation des résultats antérieurs à l'application de la réforme.
9. Les tableaux de calcul des tarifs des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD).

ANNEXE. - Consolidation des textes réglementaires de 1999 et 2001

1. La notion d'établissement dans le cadre de la réforme de la tarification des EHPAD

1.1. Les établissements publics médico-sociaux et les établissements médico-sociaux gérés par des organismes privés

1.1.1. Définition de la notion d'établissement

Un établissement se définit au minimum comme une unité budgétaire et comptable identifiée.

Un établissement présente souvent à la fois :
une entité géographique délimitée ;
une unité budgétaire et comptable spécifique et spécialisée ;
une entité juridique.

Mais toutes ces caractéristiques ne sont pas obligatoirement cumulées :
un établissement constituant une seule entité juridique et une unité budgétaire et comptable peut être éclaté sur plusieurs sites géographiques ;
un établissement médico-social géré par une personne morale comme un collectivité locale, une association, une mutuelle ou un centre communal d'action sociale (CCAS) n'a pas de personnalité juridique propre par rapport à son organisme gestionnaire. Par contre, il doit disposer d'un budget spécifique, ce qui est donc commun à tous les établissements, c'est l'unité budgétaire et comptable que chacun d'entre eux constitue.

Dans le cadre de la réforme de la tarification, il est généralement souhaitable de regrouper au sein d'une même et nouvelle entité budgétaire et comptable des établissements similaires relevant de la même personne morale gestionnaire et situés dans le même département, mais qui étaient jusqu'alors distincts et avaient fait l'objet d'autorisations de création propres. La fusion de ces différents établissements permet de conclure une seule convention tripartite.

Le nouvel article 23-1 du décret n° 99-316 du 26 avril inséré par l'article 9 du décret n° 2001-388 du 4 mai 2001 qui permet de moduler le tarif moyen hébergement en fonction d'éléments objectifs touchant au cadre de vie et à la qualité de « l'hôtellerie du grand âge » devrait encourager de tels regroupements.

Dans de tels cas, il convient :
de procéder aux régularisations d'autorisations nécessaires (passage en comité régional d'organisation sanitaire et sociale - CROSS -, arrêtés d'autorisation, habilitation à l'aide sociale) selon des procédures simplifiées ;
de présenter un budget unique en trois sections d'imputation tarifaire ;
enfin d'effectuer en conséquence et le cas échéant, les transferts entre enveloppes et sous-enveloppes sanitaires et médico-sociales.

1.1.2. Application de la réforme aux établissements pratiquant, en tout ou partie, l'accueil de jour ou l'hébergement temporaire

La réforme tarifaire est aussi applicable aux établissements pratiquant, en tout ou partie, l'accueil de jour ou l'hébergement temporaire.

En effet, au titre de l'accueil de jour, ce mode de prise en charge comporte à l'évidence, en contrepoint des tarifs afférents à la dépendance et aux soins, un tarif relatif à l'hébergement qui correspond à la prise en compte des charges correspondant à la fonction « gîte et couvert de jour » et calculées selon les imputations et clés de répartition définies par le décret n° 99-316 du 26 avril 1999 modifié.

Qu'il fonctionne uniquement en accueil de jour ou non, cet établissement entre dans la réforme des EHPAD à partir du moment où il accueille des personnes âgées dépendantes.

Au titre de l'hébergement temporaire, la tarification nouvelle s'applique également sur la base du nombre de journées prévisionnelles annuelles afférentes à ce mode d'accueil. Enfin, le tarif moyen hébergement pouvant être modulé en application de l'article 23-1 du décret n° 99-316 inséré par l'article 8 du décret n° 2001-388 du 4 mai 2001, ce mode d'accueil peut être parfaitement pris en compte dans le cadre de la réforme des EHPAD.

1.2. Les budgets annexes dans les établissements publics de santé

Il y a 1106 maisons de retraite hospitalières et 980 unités de soins de longue durée (USLD), ce qui représente 20 % des 10.100 établissements pour personnes âgées susceptibles d'entrer dans la réforme des EHPAD.

Les établissements publics de santé gèrent dans le cadre de budgets annexes des maisons de retraite (appelées maisons de retraite à gestion hospitalières) et la grande majorité des unités de soins de longue durée.

Cette dichotomie entre maison de retraite hospitalière et USLD coexistant souvent dans les mêmes bâtiments est souvent artificielle et résulte le plus souvent des règles qui avaient présidé la transformation des hospices et d'impératifs financiers.

Le regroupement dans un seul budget annexe de plusieurs maisons de retraite ou de plusieurs USLD, voire, de tous les services accueillant des personnes âgées dépendantes au sein d'un même établissement public de santé, est susceptible de simplifier l'entrée dans la réforme de la tarification tout en améliorant la gestion des établissements publics de santé.

Aussi :
une seule autorité de tarification pour l'assurance maladie sera compétente. En l'espèce, il paraît souhaitable que les transformations s'effectuent au profit du secteur médico-social. En effet, l'un des principes majeurs de la réforme de la tarification est la prise en charge globale de la personne âgée dépendante dans le cadre d'un projet de vie défini, l'objectif de la réforme étant d'assurer une juste médicalisation de la fin de vie, au service du projet de vie ;
une seule convention tripartite pourra être conclue.

Par ailleurs, le regroupement dans un seul budget annexe peut permettre d'éviter, notamment, l'application de tarifs dépendance différenciés pour un même niveau de GIR et de tarifs moyens hébergement différents pour une même prestation.

1.2.1. Conditions techniques à réunir pour un regroupement au sein d'un même budget annexe des services accueillant des personnes âgées dépendantes

Lorsqu'une ou plusieurs des conditions suivantes sont réunies, il appartient aux directions départementales des affaires sanitaires et sociales d'inciter les établissements à suivre cette démarche de regroupement :
locaux communs ou imbriqués, proches ou complémentaires ;
admissions indifférenciées des résidents entre la maison de retraite et l'USLD au regard de leurs dépendances et pathologies ;
prestations et prises en charge identiques ;
personnels communs ou partagés ;
même projet de vie.

1.2.2. Incidence en matière de régime juridique des autorisations

A législation inchangée, ce regroupement doit s'opérer dans le cadre du 5° de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles pour qu'il se réalise au profit du secteur médico-social comme nous le préconisons.

Dans le cadre du 5° de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles, il ne s'agit pas, bien évidemment, d'étendre l'autorisation du nombre de lits de sections de cure médicale, (la possibilité d'en créer ayant été supprimée) mais de donner une nouvelle autorisation à accueillir des personnes âgées dépendantes et à dispenser des soins aux assurés sociaux qui correspondent à la nouvelle capacité du budget annexe regroupé.

Il convient d'organiser les procédures CROSS nécessaires, en les allégeant le plus possible, de façon à régulariser par arrêté du préfet de tels regroupements.

S'agissant d'établissements publics, il convient de rappeler que le président du conseil général n'a pas à prendre un arrêté conjoint avec le préfet. En revanche, il doit bien entendu être informé de cette opération. En effet, il appartient au président du conseil général de régulariser la situation de l'établissement public de santé au regard de l'habilitation au titre de l'aide sociale à l'hébergement des personnes âgées.

Ces regroupements, s'ils doivent être régularisés au niveau juridique, sont sans incidence en matière financière. En effet, ces regroupements doivent être concomitants avec le passage dans la nouvelle tarification ternaire, laquelle repose sur une prise en charge des soins à leurs coûts réels et non plus sur des bases forfaitaires différentes entre les lits de « longs séjours » et les lits de sections de cure médicale. L'allocation de ressources doit se faire en prenant en compte : le GMP du service ainsi regroupé.

1.2.3. Aspects comptables

La lettre mnémotechnique d'une maison de retraite en budget annexe hospitalier est la lettre J et la lettre mnémotechnique d'une unité de soins de longue durée en budget annexe hospitalier est la lettre B.

Une lettre mnémotechnique pour les EHPAD, la lettre E a été créée. Elle peut se subdiviser en E1, E2, E 3 et plus pour accueillir un ou plusieurs budgets annexes EHPAD ex-maison de retraite, ex-hospice, ex-USLD.

Ce regroupement total ou partiel des anciens budgets annexes maisons de retraite et USLD peut alors s'effectuer en respectant la démarche suivante :

première étape : les charges des budgets annexes à regrouper sont fusionnées et corrigées, le cas échéant, du transfert des charges supportées par le budget principal hospitalier ;
deuxième étape : répartition du total des charges résultant de la première étape entre les sections d'imputation tarifaire hébergement « dépendance » et « soins », conformément aux tableaux en annexe du décret n° 99-316 du 26 avril 1999 ;
troisième étape : calcul d'un seul tarif moyen hébergement qui peut être, le cas échéant, modulé en application du nouvel article 23-1 du décret n° 99-316, des trois tarifs dépendance et des trois tarifs soins ;
quatrième étape : transferts résultant dudit regroupement, des crédits de forfait de soins de longue durée, ainsi que de la compensation du transfert des charges entre le budget principal et ce nouveau budget annexe, dans l'enveloppe médico-sociale personnes âgées.

1.2.4. Incidence en matière de « démarche qualité »

L'ensemble des EHPAD est soumis au même cahier des charges de la qualité (arrêté du 26 avril 1999). Le regroupement des services pour personnes âgées dépendantes dans les établissements publics de santé au sein d'un même budget annexe rend facultative la procédure d'accréditation mais nécessite la mise en oeuvre des recommandations du cahier des charges et en particulier sur les aspects suivants :

création d'unités de vie fonctionnelles devant permettre une qualité relationnelle pour les résidents et les personnels ;
organisation médicale adaptée et au service du projet de vie ;
organisation de la filière gériatrique et du travail en réseaux ;
constitution en pôle de référence médical pour les établissements pour personnes âgées dépendantes des environs ;
établissement d'un tableau des effectifs adapté à la prise en charge de personnes âgées dépendantes évitant les inadéquations en matière de qualification qui entraînent une mauvaise prise en compte du projet de vie ;
identification du responsable de cette structure, ce qui peut passer par la désignation d'un directeur délégué motivé pour ces problématiques ou d'un directeur d'établissement médico-social, assisté d'un médecin coordonnateur ou d'un responsable médical chef de service.

1.3. Les hospices publics autonomes et sections d'hospice dans les établissements publics de santé

Le dernier bilan effectué par la DGAS le 11 mai 2000, faisait apparaître que sur les 216 300 lits d'hospices publics originels, il n'en restait plus que 4 600 à transformer juridiquement. Les derniers hospices publics autonomes ont conclu en 2000 et 2001, les premières conventions tripartites qui ont permis leur transformation en EHPAD.

Il n'y aurait donc plus que des sections d'hospice en budgets annexes d'établissements publics de santé.

Nous vous demandons donc de bien vouloir nous confirmer à la DGAS, bureau 5 B, qu'il n'y a plus ou qu'il n'y aura plus fin 2001 dans votre département d'hospices publics autonomes.

Aussi, à compter du 31 décembre 2001 pourront être abrogés le décret n° 58-1202 du 11 décembre 1958 relatif aux hôpitaux et hospices publics à l'exception des articles 32 à 34, 36 et 37, et le décret n° 59-1510 du 29 décembre 1959 relatif aux dispositions financières et comptables à adopter à l'égard des hôpitaux et hospices publics à l'exception des articles 10, 11, 12, 13 et 23.

L'article 11 du décret n° 2001-388 du 4 mai 2001 a inséré un nouvel article 30-1 dans le décret n° 99-316 du 26 avril qui précise les modalités de tarification de l'hébergement et des soins des personnes âgées de moins de 60 ans.

Les sections d'hospice qui accueillent très majoritairement des personnes âgées dépendantes de plus de soixante ans ont donc vocation à passer dans la réforme. Elles peuvent aussi prendre toute leur place dans le cadre des regroupements des budgets annexes qui a été présenté au 1.2.

2. Les charges communes à répartir entre deux sections tarifaires

En application de l'article 19 du décret n° 99-317 du 26 avril 1999, il vous appartient d'émettre un avis sur les tarifs afférents à la dépendance avant leur fixation par le président du conseil général.

Compte tenu de la participation de la contribution sociale généralisée (CSG) au financement de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) en établissement comme à domicile, cet avis revêt une particulière importance. Il vous appartient donc de proposer des objectifs dans le cadre de la convention tripartite et de vérifier leurs déclinaisons budgétaires annuelles, notamment, sur les postes de charges communes qui sont à répartir entre les différentes sections tarifaires.

2.1. La répartition des charges de personnel relatives aux aides-soignants et aux aides médico-psychologiques (AMP) entre la section tarifaire dépendance (30 %) et la section tarifaire soins (70 %)

Conformément à l'article 2 du décret n° 2001-388 du 4 mai 2001 modifiant l'article 6 du décret n° 99-316 du 26 avril 1999), cette répartition doit porter sur les personnes diplômées et sur les personnes sélectionnées dans une école agréée et employées par l'établissement pendant leur formation.

Par ailleurs, comme le précise de façon claire et explicite la nouvelle rédaction de l'article 6 du décret n° 99-316 modifié par l'article 2 du décret n° 2001-388 du 4 mai 2001, cette répartition doit prendre en compte l'exercice réel de la fonction d'aide-soignant et d'aides médico-psychologiques par les personnes répondant à ces conditions de qualification et de formation.

Ainsi les charges de rémunération des personnels faisant fonction d'aides-soignants mais ni diplômés, ni sélectionnés dans une école s'imputent à 70 % sur l'hébergement et à 30 % sur la dépendance, comme celles des agents de service affectés au nettoyage et au blanchissage.

De même, les charges d'une aide soignante diplômée, détachée à temps plein sur des fonctions d'animation, seront imputées à la section tarifaire « hébergement ».

Dans le cas ou un aide soignant diplômée partage son activité entre l'animation et les soins, il convient alors de répartir la charge financière entre les deux sections au prorata des différentes activités.

Afin d'affecter correctement les charges de personnel soignant et d'AMP aux différentes sections tarifaires en fonction de leurs activités réelles, il vous appartient d'apprécier l'adéquation entre l'activité et le nombre de ces personnels et d'une part, les caractéristiques des résidents pris en charge et d'autre part, l'activité et le nombre des agents de service.

Ainsi, la présence d'un nombre important de personnel aide-soignant et d'AMP dans un EHPAD peut être l'indice que ces derniers exercent des fonctions d'agents de service, sauf a démontrer que l'activité remplie usuellement par les agents de service a été sous-traitée, lorsque :

le degré moyen de dépendance des résidents n'est pas très élevé ;
l'établissement ne prend pas en charge des résidents présentant des pathologies lourdes.

Les tarifs qui découlent de la mise en oeuvre de la réforme de la tarification peuvent également donner des indices quant à l'activité du personnel soignant. Une diminution importante du tarif moyen d'hébergement (de 200 F à 50 F par exemple comme il a pu être constaté), nettement supérieure aux baisses moyennes des tarifs hébergement constatées dans l'étude Ernest, fournit bien un indice que des aides-soignants et AMP exercent de fait sur des postes d'agents de service, d'autant plus si ces derniers sont quasi-absents.

Ces éléments doivent être débattus dans le cadre de la négociation de la convention tripartite, qui pourra prévoir des échéances pour mettre en adéquation le niveau d'encadrement et le GMP.

Les établissements peu médicalisés peuvent souhaiter anticiper les conséquences de la réforme de la tarification en recrutant dès maintenant des personnels soignants. Sachant que ces derniers émargent principalement au budget soins financé par l'assurance maladie, ces établissements doivent demander un accord préalable aux directions départementales des affaires sanitaires et sociales.

Dans les services accueillant des personnes âgées dépendantes dans le cadre des budgets annexes hospitaliers, cette répartition des aides soignants et AMP, comme d'ailleurs des autres catégories de personnels, présuppose l'existence d'un tableau des effectifs propre à ces services.

Le tableau des effectifs doit reposer sur les fonctions réellement exercées et ne doit pas être confondu avec un tableau des grades et des emplois. Des missions d'inspection réalisées ces derniers mois par les missions interdépartementale et régionale d'inspection contrôle évaluation (MIRICE) de certaines DRASS ont mis en évidence des discordances importantes entre le tableau des effectifs et les tableaux de service établis sur plusieurs semaines correspondant à un fonctionnement normalisé de ces services.

L'objectif de la réforme étant de prendre en compte au plus près la réalité du fonctionnement des établissements, ces tableaux de service constituent des pièces déterminantes pour déterminer les effectifs réellement « au lit des personnes âgées dépendantes ».

L'analyse et la répartition des charges d'aides soignants et d'AMP peuvent particulièrement s'inscrire dans le cadre de la convergence tarifaire qu'il appartient aux autorités de tarification de mettre en oeuvre en application des articles 13,14, 16 à 20 et de l'annexe VI du décret n° 99-316 du 26 avril 1999 modifié.

2.2. La répartition des charges afférentes aux agents de service entre les sections tarifaires dépendance « (30 %) et hébergement » (70 %)

Seuls les agents de service affectés aux fonctions de nettoyage des locaux d'hébergement et au blanchissage doivent être pris en compte dans la répartition 70 % sur la section d'imputation tarifaire hébergement et 30 % la section d'imputation tarifaire dépendance. Ces agents interviennent aussi dans l'aide à l'alimentation, la toilette, l'habillage et les déplacements des résidents.

Les personnels avec la qualification d'agent de service mais exerçant par exemple les fonctions de commis de cuisine, jardinier ou ouvrier d'entretien, doivent être imputés à 100 % sur la section d'imputation tarifaire hébergement.

Les autorités chargées de la tarification vérifient la bonne répartition de ces charges entre les deux tarifs selon les fonctions réellement exercées.

Comme cela a été précisé au 2-1, vous devez vous assurer de la pertinence de l'encadrement de l'établissement et de la bonne répartition de ce dernier entre les agents de service et les aides soignant et AMP. Aussi, si le ratio d'agent de service dans un établissement par rapport à celui des aides-soignants et d'AMP est inférieur à celui fixé par le décret n° 89-241 du 18 avril 1989, soit un agent de service pour trois aides-soignants, il y a l'indice que certains des aides soignants et AMP exercent les fonctions d'agents de service.

2.3. Les amortissements à imputer à la section tarifaire dépendance

Le décret n° 99-316 du 26 avril 1999 prévoit que la section d'imputation tarifaire dépendance comprend en charges les amortissements du matériel et du mobilier permettant la prise en charge de la dépendance et la prévention de son aggravation.

En la matière, il faut exclure les amortissements d'agencements et installations immobiliers et d'immeubles par destination. Les investissements qui permettent l'accessibilité des locaux aux personnes à mobilité réduite sont aussi à exclure puisqu'ils relèvent d'obligations légales de droit commun. Tous les établissements accueillant des personnes âgées doivent avoir un plan d'investissement afin de s'adapter à une « hôtellerie du grand âge ». Aussi, de tels amortissements relèvent de la section tarifaire hébergement .

La liste du matériel amortissable sur la section tarifaire soins « a été fixé par un arrêté du 26 avril 1999 modifié par un arrêté du 4 mai 2001.

Les autres matériels ou de mobilier spécialisés et spécifiques à la prise en charge et la prévention de la dépendance peuvent faire l'objet d'une dotation aux amortissements sur la section d'imputation tarifaire dépendance. Aucune liste n'a été fixée par arrêté car elle aurait été vite obsolète compte tenu des innovations techniques permanentes dans ce domaine.

On peut cependant citer les chariots douches et les baignoires à hauteur variable, certains lits médicalisés, qui ne peuvent être imputés à la section tarifaire soins pour les raisons qui seront explicitées au 3-3 peuvent être aussi amortis sur cette section tarifaire. A l'inverse, le matériel de buanderie est exclu.

3. Les charges à imputer sur la section tarifaire soins

L'annexe III du décret n° 99-316 du 26 avril 1999, modifié par le décret n° 2001-388 du 4 mai 2001 a précisé la liste des prestations qui ne peuvent être prises en compte dans le calcul des tarifs journaliers soins « , que ces derniers soit des tarifs globaux ou partiels. Les honoraires des médecins spécialistes et les transports sanitaires sont donc bien exclus des ces tarifs alors qu'ils devaient être pris antérieurement en compte dans le calcul des forfaits de soins de longue durée.

3.1. Les auxiliaires médicaux

Les psychomotriciens, les orthophonistes, les ergothérapeutes, les kinésithérapeutes, les pédicures-podologues, sont des auxiliaires médicaux diplômés d'Etat. Les conditions d'exercice de ces professions sont définies dans le code de la santé publique et leurs prestations prises en charge par l'assurance maladie sont mentionnées par le code de la sécurité sociale.

C'est pourquoi, leur financement relève de la section d'imputation tarifaire « soins ». Il en va de même des préparateurs en pharmacie qui, quoique n'étant pas des auxiliaires médicaux au sens strict, sont exclusivement affectés à une mission de soins.

Si la pédicure de l'établissement n'est pas une pédicure podologue diplômée d'Etat et qu'il s'agit d'une personne qui intervient sous cette appellation générique pour animer, par exemple, un atelier d'esthétique, cela entre dans la mission d'animation et vie sociale de la structure dont les charges d'exploitation relèvent de la section d'imputation tarifaire hébergement.

Les psychologues ne sont pas des auxiliaires médicaux, c'est bien pourquoi ils ne pouvaient pas être imputés dans la section tarifaire soins et l'ont été dans la section tarifaire dépendance.

Les interventions d'une diététicienne ne sont pas soumises à une prescription préalable d'un médecin. De plus, la diététicienne ne prescrit pas d'actes remboursables. Elle exerce son métier dans d'autres champs que celui du sanitaire ou du médico-social : restauration scolaire, restauration d'entreprise... Aussi, elle doit être imputée à la section d'imputation tarifaire hébergement comme cela a été précisé dans les tableaux en IV-1 et IV-2 annexés au décret n° 99-316 modifié. Rappelons que ces tableaux annexes au décret ont la même valeur réglementaire que le décret lui-même.

Les actes infirmiers réalisés par des sages-femmes libérales comme tous les actes infirmiers sont compris dans le tarif partiel « soins » et à plus forte raison dans le tarif global « soins » qu'ils soient prescrit par un médecin généraliste ou un médecin spécialiste. La rémunération de ces actes s'effectue selon les mêmes modalités que ceux réalisés par les infirmiers libéraux.

3.2. Le médecin coordonnateur

Dans l'attente d'un texte réglementaire, les modalités et le montant de sa rémunération ont été, dans un premier temps, précisés par la circulaire Marthe/DAS/DH/DSS du 14 octobre 1999. Il s'avère que cette question peut trouver pour tous les établissements une solution en mettant en oeuvre les dispositions des deux premiers alinéas de l'article 46 du décret n° 99-317 du 26 avril 1999.

Si l'établissement opte pour une rémunération similaire à celle que pourrait avoir son médecin coordonnateur dans le cadre de la fonction publique hospitalière, il lui appartient d'expliciter sa proposition de le rémunérer par assimilation à la rémunération d'un médecin attaché ou d'un praticien hospitalier à temps partiel. Le choix entre l'une ou l'autre de ces deux possibilités doit prendre en considération :

les difficultés locales pour trouver un médecin coordonnateur ;
les incidences financières et les moyens financiers déjà consacrés à la médicalisation ;
le niveau de formation du médecin coordonnateur ;
la nécessaire équité de traitement par rapport aux autres médecins salariés par l'établissement.

L'établissement peut aussi opter afin d'assurer la rémunération de son médecin coordonnateur pour une convention collective agréée conformément à l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles. Une convention collective non agréée peut être aussi retenue, mais dans ces cas les rémunérations supérieures à celles qu'auraient eu le médecin coordonnateur dans le cadre de la fonction publique hospitalière ne sont pas opposables à l'autorité de tarification et à l'assurance maladie. Un médecin libéral qui exerce cette fonction de médecin coordonnateur, le fait en tant que salarié pour une quote-part
d'équivalent temps plein. Rien ne s'oppose à ce qu'il pratique des soins sous statut libéral ou salarié dans l'établissement en dehors du temps qu'il consacre à cette fonction de médecin coordonnateur.

Les dépenses de formation des médecins coordonnateurs seront prises en charge sur la section tarifaire soins au compte 6488. Dans le cadre de la montée en charge de la réforme, cette charge peut être provisionnée avec les crédits disponibles sur votre enveloppe. De même, cette charge peut être provisionnée avant la clôture des comptes administratifs dans les établissements potentiellement excédentaire sur la section tarifaire soins « . L'établissement peut aussi prendre en charge une partie du temps passé en stage dans le cadre de la formation au prorata de son temps partiel dans l'établissement.

Le tribunal administratif de Châlons-en-Champagne par deux jugements rendus le 4 juillet 2000 a rejeté les requêtes de deux médecins salariés et donné raison au directeur d'une maison de retraite publique qui avait mis fin à leur fonction au motif que ces derniers refusaient d'assurer la fonction de médecin coordonnateur. Le tribunal administratif s'est fondé sur les dispositions de l'arrêté du 26 avril 1999 relatif au cahier des charges des conventions tripartites qui fait naître de nouvelles exigences à l'égard des établissements.

Un médecin gérant d'une maison de retraite en SARL ne peut pas exercer les fonctions de médecin coordonnateur. Une telle situation serait en contradiction avec le code de déontologie des médecins (décret n° 95-1000 du 6 septembre 1999) et notamment de son article 26.

3.3. Les lits médicalisés et autres matériels amortissables

L'arrêté du 26 avril 1999 modifié par l'arrêté du 4 mai 2001 a précisé la liste limitative du matériel médical amortissable sur la section tarifaire « soins ». Par ailleurs, la circulaire DSS/SDAM/AMI/n° 91-14 du 4 mars 1991 relative aux modalités de prise en charge de l'appareillage dans les établissements sanitaires sous compétence tarifaire de l'Etat et dans les établissements médico-sociaux ne s'applique plus aux établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes appliquant la nouvelle tarification.

Rappelons que les charges de locations immobilières et mobilières ne peuvent pas être imputées dans la section tarifaire « soins ».

Les lits médicalisés font bien partie de la liste fixée par arrêté. Ce sont les lits dont la prise en charge est prévue pour les assurés sociaux et qui figurent au TIPS.

La prise en charge des personnes âgées dépendantes dans les EHPAD repose sur un projet de vie bien déterminé qui vise à respecter et à promouvoir une vie normale « au sein de l'établissement. Dans ces conditions, il ne semble pas justifier de remplacer l'intégralité des lits en lits médicalisés. Bien entendu, ces derniers peuvent s'avérer indispensables eu égard à l'état de santé et de dépendance de certains résidents ; ils doivent cependant respecter minoritaires.

Il appartient à l'autorité tarifaire pour l'assurance maladie de prendre en compte, en fonction de ses priorités, la médicalisation des lits parmi l'ensemble des mesures nouvelles destinées à améliorer la qualité des prestations aux personnes âgées dépendantes.

La généralisation de l'équipement en lits médicalisés peut aboutir à transférer des charges d'amortissement de la section tarifaire hébergement « vers la section tarifaire soins ». Si l'assurance maladie doit prendre en charge les lits médicalisés des résidents qui en ont médicalement besoin, elle n'a aucune obligation de financer une option générale prise par les établissements en matière d'équipement mobilier.

3.4. Les médicaments

Ils sont désormais inclus dans les tarifs soins partiels.

Deux points méritent d'être précisés : l'achat de médicaments par l'EHPAD, la prise en charge des médicaments coûteux dans les petites structures.

3.4.1. L'achat de médicaments

La nouvelle configuration des tarifs soins conduira les EHPAD de statut public à inclure les médicaments dans leurs achats et à appliquer le code des marchés publics pour se les procurer.

L'utilisation de procédures de mise en concurrence, telles l'appel d'offre ou la mise en concurrence simplifiée prévue par le nouveau code des marchés publics (qui entre en vigueur en septembre 2001), devraient se traduire par des économies substantielles qui permettront, notamment, de couvrir les frais liés au poste de pharmacien attaché.

Le recours à des formules de coopération ou de groupement d'achats entre EHPAD ou entre EHPAD et établissements de santé doit être encouragé afin d'obtenir de meilleures conditions économiques.

Des formules de contrat de prestation avec les pharmaciens officinaux proches de l'établissement peuvent parfois utilement être envisagées.

3.4.2. La prise en charge des médicaments coûteux dans les petites structures

La prise en charge des médicaments coûteux des résidants présentant une pathologie lourde ne nécessite pas de dispositions particulières dans les EHPAD ayant une capacité et un budget important, qu'ils soient autonomes ou gérés par un établissement de santé. En effet, ces surcoûts générés par la prise en charge des médicaments coûteux des résidants présentant une pathologie lourde peuvent être pris en compte, sur une base statistique, dans le cadre des allocations de ressources annuelles.

En revanche, dans les petits établissements, la survenue chez un ou plusieurs résidents d'une pathologie lourde, peut entraîner un déséquilibre excessif pour le poste budgétaire médicaments« , voire affecter l'équilibre d'ensemble du budget. Or, il est hors de question de refuser à des malades les médicaments régulièrement prescrits

Comme cela a été déjà précisé dans la circulaire MARTHE du 15 septembre 2000, la solution à cette difficulté consistera à allouer des ressources à ces établissements en prenant en compte la moyenne des dépenses constatées sur les 3 ou 5 dernières années.

Dans les années de « basses dépenses médicamenteuses » du fait du départ et de la non-admission de résidants présentant une pathologie lourde, l'établissement fera des économies sur le poste budgétaire des médicaments. Cette économie pourra être affectée par un virement de crédits à un compte de dotation aux provisions pour risques d'exploitation (sous compte du 6815) pour constituer une provision pour risques spécifique (un sous-compte du compte 1518 : « Autres provisions pour risques »).

Vous devrez privilégier ce mécanisme comptable, cependant, si ce virement de crédit n'a pas été effectué avant clôture des comptes de l'exercice considéré, l'excédent d'exploitation que cette économie aura généré pourra être affecté au financement de dépenses d'exploitation, par exemple de médicaments, ou, à défaut, être affecté au compte « réserve de compensation » (compte 10686.13 : réserve de compensation EHPAD section tarifaire soins pour les établissements médico-sociaux et, à partir de 2001, compte 10686.223 pour les établissements à gestion hospitalière). Rappelons que l'autorité de tarification pour l'assurance maladie conserve, pour les établissements qui ne sont pas rattachés à un établissement public de santé, la maîtrise de l'affectation des résultats de la section tarifaire soins.

Aussi, il sera possible de faire face aux années de hautes dépenses médicamenteuses « , en procédant à des reprises sur le compte de provisions pour charges de médicaments coûteux » ainsi constitué ou par résorption du déficit d'exploitation de la section soins « par solde de la réserve de compensation ».

Un tel dispositif relève des « bonnes pratiques » en matière d'allocation de ressources. Les DDASS sont donc invitées à s'assurer que, dans les petites unités qui accueillent des résidents présentant une pathologie lourde, le compte de provisions pour charges de « médicaments coûteux » et le compte de réserve de compensation « soient au niveau, dans les années à venir, de l'écart entre les dépenses moyennes constatées et allouées de médicaments, et le niveau le plus élevé ces 3 ou 5 dernières années.

Lorsque le coût annuel constaté des médicaments consommés par un malade dépassera 30 000 F, vous accepterez d'augmenter le budget « soins » ultérieur de l'établissement de la différence entre le coût constaté des traitements et ces 30 000 F. Ces sommes contribueront à la reconstitution des provisions.

Enfin, la montée en charge de la nouvelle tarification peut vous permettre de doter ces provisions dès la première année de convention compte des décalages entre crédits alloués en année pleine ou année partielle et la date réelle de passage dans la nouvelle tarification.

4. Les charges à imputer à la section tarifaire hébergement

Cette section doit prendre en compte l'ensemble des charges relatives aux fonctions administration générale - logistique - animation et gestion des ressources humaines d'un EHPAD. De façon plus générale, les charges non prévues explicitement par le décret n° 99-316 et ses annexes aux sections d'imputation tarifaire « dépendance » ou « soins », sont à imputer à la section d'imputation tarifaire « hébergement » dont elles relèvent d'ailleurs actuellement dans le cadre de l'ancienne tarification.

Aussi, pour ne pas multiplier les clefs de répartition, le médecin du travail doit être imputé à la section d'imputation tarifaire « hébergement ». En effet, il intervient dans le cadre d'une mission à rattacher à la fonction administration générale - gestion des ressources humaines qui relève de cette section. En revanche, si l'établissement n'emploie pas de médecin du travail, mais verse des cotisations à un organisme professionnel pour bénéficier d'un service de médecine du travail, ces cotisations, comme les autres charges sociales, doivent être réparties entre les sections tarifaires de la même façon que la rémunération du personnel correspondant.

Les cotisations aux organismes représentatifs des employeurs qui doivent être imputées au compte 6184, relèvent de la section tarifaire hébergement, les charges supplémentaires résultant de la mutualisation du temps syndical doivent aussi être imputées à cette section.

Les aumôniers et les autres personnels des cultes doivent être imputés à la section d'imputation tarifaire « hébergement ».

L'indemnité du comptable du trésor doit être imputée à la section d'imputation tarifaire « hébergement ». Les dépenses relatives à l'ordonnateur (le directeur) étant imputées à cette section, celles relatives au comptable doivent l'être aussi.

Les secrétaires médico-sociales exercent des fonctions administratives et doivent donc être imputées sur la section d'imputation tarifaire « hébergement ».

Les diététiciennes doivent être prises en charge sur l'hébergement (cf 3-1).

La surveillante-chef est normalement imputée à la section d'imputation tarifaire « soins ». Mais, il faut analyser les fonctions qu'elle exerce réellement. S'il n'y a pas de cadres de direction, et même si, ayant le soutien d'un siège social, elle exerce des fonctions d'encadrement, d'administration générale, d'organisation des activités et d'animation de sa structure, elle doit alors être imputée sur la section d'imputation tarifaire « hébergement ». Une telle situation se rencontre assez fréquemment dans certains établissements à but lucratif et dans les budgets annexes hospitaliers.

Les médecins-directeurs salariés que l'on trouve parfois à la direction de certains établissements du secteur lucratif et du secteur associatif ont pour fonction principale la direction générale et l'animation de leurs établissements. Ces attributions réglementaires et conventionnelles de direction administrative, financière et sociale l'emportent sur les missions médicales. Ils doivent donc être imputés à la section tarifaire « hébergement ».

Cependant, s'il exerce les fonctions de médecin-coordonnateur prévues par le décret n° 99-316 et l'arrêté du 26 avril 1999, il peut être affecté pour une quote-part à la section tarifaire « soins ». Cette quote-part doit tenir compte de la capacité de l'établissement et être équivalente à celle pratiquée dans les établissements similaires.

Dans ce cas, cela signifie que le médecin-directeur salarié figure au tableau des effectifs de l'établissement, d'une part, pour une quote-part d'équivalent temps plein (ETP) comme médecin-directeur et, d'autre part, pour une quote-part d'équivalent temps plein comme médecin-coordonnateur.

Son indice de base pour sa rémunération peut se calculer en appliquant la formule suivante : (indice conventionnel de médecin-directeur * % du poste ETP) + (indice conventionnel de médecin salarié comme coordonnateur * % du poste ETP).

Par exemple (indice 1000 * 80 %) + (indice 800 * 20 %) = 800 + 160 = 960.

Pour les établissements privés à but lucratif qui n'ont pas une convention collective agréée conformément à l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles (ancien article 16 de la loi du 30 juin 1975), les rémunérations prises en charge par la section tarifaire « soins » doivent être prises en compte dans les limites prévues à l'article 46 du décret n° 99-317.

Les veilleurs de nuit doivent être imputés sur la section d'imputation tarifaire « hébergement ». Il ne faut cependant pas confondre veilleurs de nuit au sens de qualification professionnelle et personnes qui travaillent la nuit. Si la présence d'une infirmière et/ou d'une aide soignante est nécessaire pendant la nuit, les charges qui en résultent sont bien évidemment à imputer à la section d'imputation tarifaire « soins ».

Les contrats emploi-solidarité (CES), comme les autres contrats de travail aidés dans le secteur non marchand (CEC, emploi-jeune*), ne se substituent pas, conformément à la législation et la réglementation qui les régissent, aux personnels prévus au tableau des effectifs de l'établissement.

Il s'agit donc de personnes supplémentaires qui apportent notamment une aide aux personnels en place ce qui permet à ce dernier de notamment dégager du temps pour assurer leur fonction du tutorat sur ces derniers. Les CES permettent aussi de développer de nouveaux services aux résidents.

Les CES ont été recentrés sur les publics les plus en difficulté et les moins qualifiés. Ils sont une étape dans un parcours d'insertion visant à la resocialisation et préparant l'obtention d'une qualification reconnue. Les CES n'ont pas à intervenir dans le cadre des activités de soins pour lesquelles ils n'ont aucune qualification.

Aussi, ils doivent être imputés à la section d'imputation tarifaire « hébergement », tant en charges qu'en produits - aides de l'Etat versées par le CNASEA.

La taxe professionnelle acquittée, notamment, par les établissements relevant du chapitre II du titre IV du livre III du code de l'action sociale et des familles (loi n° 90-600 du 6 juillet 1990 codifiée) relève de la section d'imputation tarifaire « hébergement ».

Les chapitres 65 : « autres charges de gestion courante » et 66 : « frais financiers » doivent être bien imputés entièrement à la section d'imputation tarifaire « hébergement », y compris le compte 6587 : « Participation aux frais de stage "ENSP » et le compte 6581 : « Frais de culte et d'inhumation ». Sachant que les frais d'inhumation des pensionnaires sont à exclure du calcul des tarifs conformément au point i) de l'annexe III du décret n° 99-316.

Dans le cadre de la réforme du financement des EHPAD, les charges relatives aux frais de siège social (compte 6556) relèvent de la seule section d'imputation tarifaire « hébergement ». Le cas échéant, à savoir si l'association gère d'autres établissements médico-sociaux autres que d'hébergement pour personnes âgées, la direction départementale des affaires sanitaires et sociales qui contrôle les frais de siège social, doit veiller à ce que les charges nettes desdits sièges sociaux soient équitablement réparties entre les différents établissements médico-sociaux. Sauf à ce qu'une telle répartition s'écarte manifestement du coût du service rendu, une répartition au prorata des charges brutes des différents établissements apparaît la plus pertinente, ce qui signifie pour un EHPAD prendre en compte les charges brutes de l'ensemble de son budget, sans tenir compte des différentes sections tarifaires. Il convient de ne pas confondre le mode de détermination de la quote-part de frais de siège d'un EHPAD et son imputation dans la section tarifaire « hébergement ».

En ce qui concerne les subventions aux associations (compte 657), notamment aux associations de résidents, il convient d'éviter dans les établissements publics le risque de gestion de fait conformément à la lettre DGAS-5B du 5 octobre 2000 relative aux créations d'associations régies par la loi du 1er juillet 1901 dans les maisons de retraite publiques et au risque de gestion de fait (bulletin officiel du ministère de l'emploi et de la solidarité n° 2000/41). Dans les établissements privés, il s'agit du risque « d'associations transparentes » ou d'associations « poupées russes » pouvant entraîner un risque de déclaration de
« confusion ». L'attitude à adopter en pareil cas a été rappelée par une lettre de principe du 15 février 1999 relative à la mission d'enquête sur l'IME de* - organismes juridiquement distincts mais financièrement imbriqués avec l'IME et son association gestionnaire (Bulletin officiel du ministère de l'emploi et de la solidarité n° 99-9).

Les frais financiers relèvent désormais de la section d'imputation tarifaire « hébergement ». Rappelons que la section d'investissement est unique et commune à un établissement. Ainsi, la section d'investissement d'un établissement public de santé est commune à son budget principal et ses budgets annexes. De même, la section d'investissement d'un établissement social et médico-social est commune à son budget principal et aux budgets annexes prévus à l'article 8 du . De plus, les règles comptables font qu'une ressource de la section d'investissement n'est pas affectée à un emploi particulier de cette dernière, mais concourt à son équilibre global. La section d'investissement d'un EHPAD n'a donc pas à être divisée, comme sa section d'exploitation, en sections tarifaires. Les dépenses d'investissement relatives au matériel médical sont dans un EHPAD tout à fait accessoires, l'arrêté du 26 avril 1999 en a fixé une liste très limitative. Il n'y a pas lieu de contracter un emprunt spécifique pour les financer.

La gestion des tutelles sur les majeurs protégés entraîne des charges (délégués à la tutelle, frais de secrétariat) qui sont équilibrées, voire excédentaires, compte des produits de la gestion des biens des majeurs protégés (compte 7586). Ces charges et ces produits ne relèvent pas de la section « soins », elles doivent donc être imputés à la section « hébergement ».

La gestion des stocks en dehors des médicaments peut être simplifiée compte tenu notamment du nouveau plan de compte (M 22) dans les établissements sociaux et médico-sociaux publics qui concerne tout particulièrement les maisons de retraite publiques.

En effet, les comptes d'achats non stockés ont été ouverts. Aussi, la tenue d'un gestion de stocks devrait prendre en compte :
la capacité de l'établissement ;
le montant des achats réellement stockés ;
les délais de rotation des stocks.

La grande majorité des achats dans les établissements publics sociaux et médico-sociaux, avant le 1er janvier 2001, devaient être, en termes comptables, imputés en achats stockés (sous-comptes du compte 602), alors que dans les établissements privés sociaux et médico-sociaux ils peuvent l'être dans des sous comptes du 606 : Achats non stockés. Par exemple, le plan comptable des établissements sociaux et médico-sociaux privés a ouvert des comptes 60623 : Alimentation ou 60625 :
Fournitures hôtelières, alors que ces comptes n'ont été ouverts dans le plan comptable des établissements sociaux et médico-sociaux publics qu'à compter du 1er janvier 2001.
Dans les établissements publics de santé gestionnaires d'EHPAD, la gestion des stocks s'effectue conformément à la procédure décrite par la circulaire ministérielle DH/AF3/n° 92-34 du 27 août 1992.
Les établissements sociaux et médico-sociaux, y compris les EHPAD, ont de moins en moins de stocks, voire pratiquement plus, du fait des phénomènes suivants :
1. Encouragement à une gestion des biens consommables en « flux tendus » : livraison du « juste nécessaire » le matin, transformation et consommation dans la journée ;
2. Développement de la sous-traitance des fonctions relatives à la restauration et à l'entretien des locaux, des matériels et des espaces ;
3. Effets croissants des normes de sécurité alimentaire et d'hygiène qui conduisent à réduire les stocks (tout ce qui n'est pas consommé dans la journée doit être jeté) ;
4. Développement des produits à usage unique et autres produits jetables dans le domaine médical.
Cette gestion des stocks exige un minimum de moyens, non liés à l'importance des stocks à suivre. Le coût de cette gestion est estimé à un minimum, quelle que soit la capacité d'un établissement, de 300 000 F. Ce montant prend en compte les charges suivantes :
1. Coût des assurances sur les stocks et les locaux de stockage ;
2. Amortissement et entretien des locaux de stockage ;
3. Provisions pour dépréciation des stocks ;
4. Poste d'économe ;
5. Primes d'économat à certaines catégories de personnel.
Aussi, les moyens économisés par la réduction, voire la suppression, de la gestion des stocks pourront être redéployés vers d'autres fonctions et d'autres missions des EHPAD.

5. Précisions sur les règles de calcul des tarifs d'un EHPAD

5.1. La différence entre le nombre de journées prévisionnelles « dépendance et soins » et le nombre de journées prévisionnelles « hébergement »

Le nombre de journées « dépendance et soins » tient compte du taux d'occupation et de l'absentéisme « pour toutes les raisons confondues », alors que le nombre de journées « hébergement » prend en compte l'absentéisme des résidents qu'au-delà de 72 heures (cf. art. 7 du décret n° 99-316).

En termes prévisionnels, les absences futures ne pouvant être estimées précisément, il n'est pas interdit de retenir le même nombre pour préparer le budget.

5.2. Le calcul du GIR Moyen Pondéré (GMP) prévu à l'article 13 du décret n° 99-316 du 26 avril 1999 lors de l'examen des propositions budgétaire d'un EHPAD

L'article 13 du décret n° 99-316 du 26 avril 1999 prévoit que l'établissement calcule son GMP entre le 1er janvier et le 30 septembre de l'exercice en cours.

Les propositions budgétaires relatives à l'exercice de l'année suivante que cet établissement doit adopter avant le 15 octobre doivent prendre en compte ce GMP, où, si elles s'en éloignent en fournir les raisons dans le rapport du directeur prévu à l'article 14 du décret n° 99-317 du 26 avril 1999.

Aussi, le GMP retenu au budget de l'exercice N+1 peut être sensiblement différent du GMP constaté entre le 1er janvier et 30 septembre de l'année N,

Normalement, le GMP d'un établissement ne devrait pas connaître d'importantes évolutions d'une année sur l'autre. Le GMP constaté d'un établissement doit donc être comparé par les autorités de tarification avec le GMP prévisionnel pour apprécier ses propositions budgétaires.

Pour les raisons suivantes, le GMP peut évoluer :
modifications de la politique de l'établissement en matière de nouvelles admissions afin de notamment mettre plus en
adéquation ses moyens avec le public accueilli ;
aggravation tendancielle de la dépendance des personnes actuellement accueillies.

En ce qui concerne la section accueil de jour et la section accueil temporaire, il y a lieu soit de prendre le GMP de l'établissement, soit le dernier GMP constaté dans ladite section.

5.3. Le calcul des tarifs de chaque groupe GIR lorsqu'il n'y a pas de personnes dans un ou plusieurs d'entre eux

Il convient de fixer le tarif « dépendance » et le tarif « soins » correspondant à chaque groupe GIR, même lorsqu'il n'y a aucune personne classée dans l'un d'entre eux, pour prévoir le cas d'admission dans l'établissement en cours d'année d'un nouveau résident qui serait classé dans ce groupe GIR.
On le fait en procédant de la façon suivante :
1er exemple : s'il n'y a personne classé en GIR 3-4 :
Tarif du GIR 1-2 * 660
Tarif du GIR 1-2 * 660

1040

2e exemple : s'il n'y a personne classé en GIR 1-2 :
Tarif du GIR 3-2 * 1040
Tarif du GIR 3-4 * 1040

660

5.4. Les « produits autres que ceux relatifs à la tarification » d'un EHPAD n'ont pas à faire l'objet d'une clef de répartition préétablie entre les sections d'imputation tarifaire

Ces produits appelés couramment « recettes atténuatives » représentent une très faible part du total des recettes d'un établissement médico-social.

Ils ne peuvent faire l'objet que d'imputations directes dans les sections d'imputation tarifaire et non d'une clef de répartition forfaitaire.

Ces imputations directes doivent s'effectuer en tenant compte :
1. De la nature et de l'objet de ces recettes. Par exemple, les frais de formation continue d'une infirmière salariée remboursés par un fonds d'assurance formation doivent être imputés en section d'imputation tarifaire « soins », tandis que ceux de la secrétaire comptable doivent être imputés à la section d'imputation tarifaire « hébergement ».
2. De l'imputation des charges dans les différentes sections d'imputation tarifaire que ces recettes sont censées atténuer.

6. Le budget exécutoire prévu à l'article 28 du décret n° 99-317

Cette procédure dite du budget exécutoire s'inspire du droit hospitalier le plus récent et l'article 28 du décret n° 99-317 l'a adapté aux spécificités des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes, lesquels ont des statuts juridiques très divers (établissements publics autonomes, établissements en régie hospitalière, établissements sans personnalité publique autonome gérés par des centres communaux d'action sociale, établissements privés à but non lucratif, établissements commerciaux...).

La procédure du budget exécutoire évite une approbation du budget de l'établissement à un niveau détaillé des comptes. Une telle approbation a été volontairement exclue par le décret n° 99-317 afin de responsabiliser les établissements conformément aux demandes réitérées par bon nombre de gestionnaires et d'accroître ainsi leur liberté de gestion.

Aussi, il a paru plus pertinent et plus opérationnel pour un établissement d'adopter un budget exécutoire au lieu de se conformer fidèlement à un budget approuvé, compte par compte, par l'autorité tarifaire, ce qui déresponsabilise totalement son gestionnaire et conduit à une confusion des rôles et des responsabilités.

Il appartient alors à l'établissement, au titre d'une gestion modernisée et correctement mise en oeuvre, d'arbitrer en matière de choix de gestion interne pour rester dans le cadre du budget exécutoire, et non au tarificateur de le faire en lieu et place de l'établissement, en approuvant des charges à un niveau trop détaillé.

Il convient en outre de souligner que l'adoption d'un budget exécutoire par le conseil d'administration ne fait perdre pas à l'établissement sa faculté d'engager des recours auprès de la commission interrégionale de la tarification sanitaire et sociale compétente.

Si le conseil d'administration rejette les tarifs arrêtés et le montant global des charges nettes autorisées, il peut certes refuser de voter le budget qui en découle. Dans cette hypothèse, l'établissement n'aura donc pas de budget exécutoire qui devait lui permettre de procéder à une nouvelle répartition par comptes de ses charges nettes autorisées.

Dans le cas d'un établissement public, le préfet constatant l'absence de budget voté ou le vote d'un budget en déséquilibre doit saisir la chambre régionale des comptes. Il y a dès lors mise en oeuvre d'une procédure de droit commun du contrôle budgétaire.

Dans le cas d'un établissement privé, ce dernier n'étant pas soumis au contrôle budgétaire des chambres régionales des comptes, il a donc la possibilité de ne pas voter de budget ou de voter un budget en déséquilibre. C'est à lui de prendre ses responsabilités, sachant que, sans budget exécutoire, l'établissement privé prend alors le risque, lors de l'examen de son compte administratif, d'une non-reprise de son résultat comptable puisque les dépenses réalisées par lui doivent être comparées et justifiées par référence à son budget exécutoire, et non au regard de son budget proposé. Il lui appartiendra donc de motiver très précisément les dépenses réalisées et son résultat.

Le décret n° 99-317 relatif au régime budgétaire et comptable des EHPAD prévoit qu'après une procédure contradictoire préalable l'autorité de tarification arrête globalement le montant des charges et produits autorisés et fixe les tarifs. A la suite de cette opération, le gestionnaire d'un EHPAD propose un budget exécutoire conformément à l'article 28 du décret précité.

Dans les EHPAD publics non budgets annexes hospitalier, la circulaire DGAS-5B/DGCP-6B mentionnée en référence a précisé la nécessité de ne pas confondre les niveaux de présentation, vote et approbation des crédits. Le budget exécutoire de ces établissements doit être présenté conformément au niveau de vote.

Ce budget exécutoire se doit non seulement de respecter les grands équilibres de la tarification : non-dépassement du montant total des charges prises en compte pour le calcul des tarifs, respect des tarifs et de la dotation de l'assurance maladie, mais aussi des clauses de la convention tripartite : variations du tableau des effectifs dans ses aspects quantitatifs et qualitatifs, respect des conventions collectives agréées, accord sur les frais de siège social.

Si le président du conseil général n'a pas accepté les frais de siège social conformément à l'article 46 du décret précité, et même si le budget exécutoire adopté respecte les grands équilibres ci-dessus rappelés ; conformément à l'article 39 du décret n° 99-317, lors de l'examen du compte administratif, le président du conseil général peut déterminer et affecter un résultat qui tienne compte de sa position relative à ces frais de siège social.

7. L'inscription comptable du clapet « anti-retour » prévu à l'article 30 du décret n° 99-316

L'article 10 du décret n° 2001-388 du 4 mai 2001 a modifié l'article 30 du décret n° 99-316 du 26 avril 1999 de façon à étendre le bénéfice de ce mécanisme à tous les établissements qui percevaient, lors de l'exercice précédant le passage dans la tarification ternaire, des produits de l'assurance maladie d'un montant supérieur aux charges nettes de soins résultant de la réforme de la tarification.

Le montant des ressources de l'assurance maladie de l'exercice précédant celui du passage dans la réforme est donc maintenu que ces ressources proviennent des forfaits soins ou, dans les cas des établissements de santé, d'une partie de la dotation globale hospitalière.

La différence entre le montant des charges nettes relatives aux soins et l'intégralité des ressources de l'assurance maladie donne le montant du clapet « anti-retour » qui constitue un produit de la section tarifaire dépendance imputé au compte 734-3 (plan comptable M 22) ou au compte 70643 (plan comptable M 21) : contribution de l'assurance maladie prévue à l'article 30 du décret n° 99-316 du 26 avril 1999.

Les produits de l'assurance maladie se décompose en une dotation globale « soins » qui vient en produit de la section tarifaire « soins » et en une contribution de l'assurance maladie prévue à l'article 30 du décret n° 99-316 du 26 avril 1999 appelé clapet « anti-retour » qui est un produit de la section tarifaire dépendance.

Comme le prévoit l'article 30 modifié du décret n° 99-316 du 26 avril 1999, cette contribution de l'assurance maladie doit être résorbée à l'échéance de la première convention tripartite. Une prochaine circulaire précisera les diverses modalités de résorption du clapet « anti-retour » afin de répondre aux nombreuses interrogations, notamment, celles des conseils généraux et des caisses d'assurance maladie.

8. L'affectation des résultats antérieurs à l'application de la réforme

Dans les établissements autonomes hébergeant des personnes âgées dépendantes, les résultats des exercices antérieurs à celui de l'application de la réforme sont à incorporer après contrôle et affectation dans le cadre de la section d'imputation tarifaire « hébergement » puisque aujourd'hui ils constituent une recette ou une dépense qui minore ou majore le prix de journée « hébergement ». Dans les établissements à gestion hospitalière, les résultats restent régis par l'article R. 714-3-50 du code de la santé publique.

Si l'établissement applique la tarification ternaire en cours d'exercice, comme le permet la réglementation, il convient d'y procéder en début d'un mois. Le compte administratif correspondant à cet exercice de passage doit être présenté en trois sections tarifaires conformément à l'annexe V du décret n° 99-316, sachant que toutes les charges et tous les produits, y compris ceux relatifs aux soins, rattachés aux mois où l'établissement était encore sous le régime de l'ancienne tarification doivent être imputés à la section tarifaire « hébergement ». Les sections tarifaires « dépendance » et « soins » n'enregistrent les charges et les produits les concernant qu'à partir du mois de passage dans la nouvelle tarification ternaire.

Il n'y a, en revanche, pas de reprise et d'affectation de résultats dans les établissements relevant du chapitre II du titre IV du livre III du code de l'action sociale et des familles (ancienne loi n° 90-600 du 6 juillet 1990). Ces établissements n'ont donc pas à établir un compte administratif, mais ils doivent transmettre un compte d'emploi permettant de vérifier si les financements publics alloués ont été utilisés conformément à la convention tripartite. Dans le cas où il serait constaté que tel n'est pas le cas, une procédure de reversement total ou partiel des financements publics, et non de reprise et d'affectation des résultats, doit être engagée. Cette procédure est similaire à celle relative au reversement des subventions non utilisées ou mal utilisées.

L'annexe IV-2 au décret n° 99-316 a été modifiée (cf. deuxième colonne) de façon à ce que les établissements relevant du chapitre II du titre IV du livre III du code de l'action sociale et des familles (ancienne loi n° 90-600 du 6 juillet 1990) vous donnent une information complète sur les effectifs en personnel de leurs établissements. Ce document doit vous êtes remis à l'occasion du budget prévisionnel et en pièce jointe du compte d'emploi. Ainsi a été anticipée l'une des propositions de l'inspection générale des affaires sociales qui, dans son rapport n° 2001-037 de mars 2001 intitulé : « Propositions pour faciliter la mise en oeuvre de la réforme de la tarification des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes », préconise un renforcement des moyens d'appréhension globale et de contrôle sur ces établissements.

L'article 22 du décret n° 2001-388 du 4 mai 2001 a inséré dans le décret n° 99-317 du 26 avril 1999 un nouvel article 54-1 qui fait basculer l'ensemble des établissements accueillant des personnes âgées, mêmes ceux non signataires de la convention tripartite, dans le régime budgétaire et comptable du décret n° 99-317.

En matière d'affectation des résultats, l'article 39 peut donc être mis en oeuvre pour les établissements non signataires, même
s'il s'agit d'un résultat comptable global qui ne peut être réparti entre des sections tarifaires encore inexistantes.

9. Les tableaux de calcul des tarifs des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD)

Les nouveaux tableaux en annexes du décret n° 99-316 du 26 avril 1999 ont été établis en reprenant le plan comptable M 22. Il convient d'insister sur le fait qu'il s'agit de documents administratifs et financiers, et non de documents comptables, au sens qu'ils ne relèvent pas de la responsabilité du comptable de l'établissement, du comptable public ou du commissaire aux comptes, mais du directeur ou dans les établissements publics de santé de l'ordonnateur.

Ce n'est pas un document comptable comme peut l'être un bilan, un compte de résultat et une annexe dans le secteur privé, ou un compte de gestion dans le secteur public.

C'est ainsi que ces tableaux de calcul des tarifs aujourd'hui normalisés en M 22 doivent être utilisés par un directeur d'établissement de santé public qui gère en budget annexe une maison de retraite, même si sa comptabilité est tenue en M 21.

Dans les EHPAD commerciaux, ces tableaux de calcul des tarifs aujourd'hui normalisés en M 22 doivent être aussi utilisés, même si l'organisme gestionnaire tient ses comptes selon le plan comptable général.

Vous trouverez prochainement sur le site intranet de la DGAS/Marthe une diapothèque constituée de plus d'une centaine de diapositives présentant la réforme de la tarification qui vous pourrez télécharger sur Power Point 97 afin de faire votre propre tri et préparer vos animations régionales et départementale. Vous pouvez aussi transmettre par messagerie à Jean-Pierre HARDY, DGAS-5B/mission Marthe, vos diverses présentations sous Power Point 97 afin de mutualiser les outils en les rendant sur le site intranet accessibles autres DDASS et DRASS.

Décret n° 99-317 du 26 avril 1999, modifié par le décret n° 2001-388 du 4 mai 2001, relatif à la gestion budgétaire et comptable des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes

Décret n° 99-316 du 26 avril 1999, modifié par le décret n° 2001-388 du 4 mai 2001, relatif aux modalités de tarification et de financement des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes

I. - La section d'imputation tarifaire afférente à l'hébergement comprend :
1° En charges :
a) Les charges d'exploitation à caractère hôtelier et d'administration générale ;
b) Les charges relatives à l'emploi de personnel assurant l'accueil, l'animation de la vie sociale, l'entretien, la restauration et l'administration générale ;
c) Les amortissements des biens meubles et immeubles autres que le matériel médical ;
d) Les dotations aux provisions, les charges financières et exceptionnelles.
2° En produits, ceux mentionnés au 2 de l'article 11 du décret n° 99-317 du 26 avril 1999 susvisé lorsqu'ils relèvent de la présente section d'imputation tarifaire.
II. - La section d'imputation tarifaire afférente à la dépendance comprend :
1° En charges :
a) Les fournitures et prestations de services hôtelières liées à la prise en charge de la dépendance ;
b) Les charges relatives à l'emploi de personnel assurant l'aide et le soutien aux personnes hébergées dépendantes ;
c) Les amortissements du matériel et du mobilier permettant la prise en charge de la dépendance et la prévention de son aggravation.
2° En produits, ceux mentionnés au 2 de l'article 11 du décret n° 99-317 du 26 avril 1999 susvisé lorsqu'ils relèvent de la présente section d'imputation tarifaire.
III. - Nonobstant l'application des dispositions prévues à l'article 10, la section d'imputation tarifaire afférente aux soins comprend, en fonction de l'option tarifaire prévue à l'article 9 :
1° En charges :
a) Les charges relatives aux prestations de services à caractère médical, au petit matériel médical et aux fournitures médicales ; le petit matériel médical fait l'objet d'une liste fixée par arrêté du ministre chargé des personnes âgées ;
b) Les charges relatives à l'emploi de personnel assurant les soins, y compris celles prévues à l'article 6 ;
c) L'amortissement du matériel médical dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé des affaires sociales ;
2° En produits, ceux mentionnés au 2 de l'article 11 du décret n° 99-317 du 26 avril 1999 susvisé lorsqu'ils relèvent de la présente section d'imputation tarifaire.

a) Les soins avec ou sans hébergement mentionnés au 1 de l'article L. 711-2 du code de la santé publique incluant les prises en charge au sein des structures de soins alternatives à l'hospitalisation définies à l'article R. 712-2-1 (Décret n° 2001-388 du 4 mai 2001, art. 14) et les prestations fournies à l'article R. 712-2-2 du code de la santé publique ;

b) Les séjours et interventions de services de suppléance aux insuffisants rénaux et respiratoires chroniques ;
c) Les interventions in situ des équipes pluridisciplinaires relevant des secteurs de psychiatrie générale définis aux articles 1er et 10 du décret n° 86-602 du 14 mars 1986 relatif à la lutte contre les maladies mentales et à l'organisation de la sectorisation psychiatrique ;
d) Les soins conservateurs, chirurgicaux et de prothèses dentaires réalisés tant en établissement de santé qu'en cabinet de ville ;
e) Les dispositifs médicaux visés à l'article L. 665-3 du code de la santé publique autres que ceux mentionnés aux a et c du III de l'annexe I, en fonction du droit d'option tarifaire retenu par l'établissement ;
f) Les examens médicaux nécessitant le recours à des équipements matériels lourds définis au II de l'article R. 712-2 du code de la santé publique, lorsque ces examens ne nécessitent pas d'hospitalisation de la personne ;
g) Les honoraires (Décret n° 2001-388 du 4 mai 2001, art. 14) des médecins spécialistes libéraux ;
h) Les transports sanitaires ;
i) Les frais d'inhumation des pensionnaires ;
j) La prise en charge des frais couverts par un organisme mutualiste mentionné à l'article L. 111.1 du code de la mutualité ;
k) La participation de l'assuré social aux frais de soins mentionnée à l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale.