Mon attention a été appelée sur les difficultés d'interprétation de certaines des dispositions du décret n° 93-345 du 15 mars 1993 susvisé. La présente circulaire a pour objet de répondre aux questions qui ont été le plus fréquemment posées depuis la publication de ce texte.

Un certain nombre d'infirmiers, invoquant plusieurs dispositions de l'article 3 du décret n° 93-345 du 15 mars 1993 susmentionné relatives à l'hygiène des patients, effectuent des drainages lymphatiques par électrostimulation musculaire. Une telle interprétation est erronée. En effet, ces activités, aux termes de l'article 7 a et h du décret n° 96-879 du 8 octobre 1996 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute pris en application de l'article L. 487 du code de la santé publique, constituent des massages relevant de la compétence exclusive des masseurs-kinésithérapeutes.

Leur dispense par des infirmiers constitue pour ceux-ci un exercice illégal de la profession de masseur-kinésithérapeute.

Conformément à l'article 4 du décret du 15 mars 1993 susvisé, les infirmiers sont autorisés à accomplir sur prescription médicale les actes ou soins infirmiers suivants : scarifications, injections et perfusions autres que celles visées à l'article 5 du décret en cause, administration de médicaments.

Je souligne que les produits radioactifs, en l'absence de toute mention dans ce texte les excluant expressément, peuvent valablement être injectés par les infirmiers, et ce d'autant plus qu'il s'agit de médicaments radio-pharmaceutiques.

Les dispositions du décret n° 84-710 du 17 juillet 1984 fixant les catégories de personnes habilitées à effectuer certains actes d'électroradiologie médicale permettent également aux manipulateurs d'électroradiologie médicale d'effectuer des injections de ces produits. En conséquence, l'une comme l'autre de ces deux professions sont compétentes en ce domaine.

L'article 6 du décret n° 93-345 du 15 mars 1993 susmentionné permet à l'infirmier de participer en présence d'un médecin à l'application de différentes techniques et notamment à la pose d'un plâtre ou d'une autre immobilisation.

Cette formulation signifie que le médecin pose le plâtre en fonction du diagnostic qu'il a établi et que l'infirmier l'assiste dans l'exécution de cet acte.

Il convient de rappeler par ailleurs que l'article 4 du texte en cause autorise l'infirmier à réaliser, sur prescription médicale, l'ablation d'un plâtre ou d'une autre immobilisation.

Selon l'article 6 du décret n° 93-345 du 15 mars 1993 visé en objet, l'infirmier participe en présence d'un médecin à l'application de différentes techniques, notamment l'insulinothérapie. La technique à laquelle il est fait référence dans cet article est utilisée exclusivement en psychiatrie et consiste en l'injection de doses d'insuline suffisantes pour obtenir un coma hypoglycémique. Compte tenu des risques particuliers présentés par celle-ci, la présence d'un médecin est indispensable.

L'insulinothérapie, telle qu'elle est décrite ci-dessus, ne doit pas être confondue avec les injections quotidiennes ou pluriquotidiennes d'insuline administrées par l'infirmier sur prescription médicale aux personnes atteintes de diabète, conformément à l'article 4 du décret en cause.

Conformément à l'article 7 du décret n° 93-345 du 15 mars 1993 susvisé, seuls les infirmiers anesthésistes et les infirmiers préparant le diplôme d'Etat d'infirmier anesthésiste sont habilités à réinjecter notamment, en vue d'anesthésie locorégionale, des médicaments anesthésiques dans un cathéter péridural ou intrathécal mis en place préalablement par un médecin, la première injection étant réalisée par celui-ci. Le monopole attribué par cet article aux infirmiers anesthésistes diplômés d'Etat et aux infirmiers préparant le diplôme d'Etat d'infirmier anesthésiste ne s'applique que pour la participation à des actes d'anesthésie ou de réanimation per-opératoire. Telle est l'interprétation donnée par l'Académie nationale de médecine, consultée lors de l'élaboration de ce texte et qui, saisie après sa publication de l'interprétation à donner à l'article 7 du décret susmentionné, a indiqué que celui-ci 'ne concerne que les techniques d'anesthésie en vue d'une intervention (anesthésie générale, anesthésie locorégionale, réanimation per-opératoire)'.

En ce qui concerne l'injection de médicaments en vue d'analgésie ou de sédation par voie péridurale ou intrathécale prescrits en cas de douleurs rebelles aux thérapeutiques usuelles, la mise en place du dispositif implantable ainsi que la première injection du médicament prescrit, qui permet de déterminer les posologies optimales, sont effectuées par le médecin. Les réinjections suivantes peuvent être réalisées, sur prescription médicale, par un infirmier dans le cadre de l'article 4 du décret n° 93-345 du 15 mars 1993 susvisé.

L'exécution et la surveillance du traitement sont effectuées par l'infirmier sous la responsabilité du médecin prescripteur.

L'ablation du dispositif implantable relève de la compétence exclusive du médecin en raison des risques particuliers que présente la réalisation de cet acte.

Selon les dispositions de l'article 4 du décret n° 93-345 du 15 mars 1993 visé en objet, l'infirmier est habilité à accomplir sur prescription médicale des prélèvements de sang veineux ou capillaire, des prélèvements non sanglants effectués au niveau des téguments, des phanères ou des muqueuses directement accessibles, des tests à la sueur et des recueils de secrétions lacrymales, des recueils aseptiques des urines.

Aux termes de l'article 5 du même décret, l'infirmier est habilité à accomplir sur prescription médicale, à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment, des prélèvements de sang artériel pour gazométrie.

Il est précisé également que l'infirmier transmet des indications techniques se rapportant à ces prélèvements en vue d'analyses de biologie médicale. Celles-ci sont transmises sous la forme d'une fiche de renseignements qui accompagne les prélèvements destinés au laboratoire concerné.

Il résulte des dispositions de l'arrêté du 2 novembre 1994 (Abrogé et remplacé par l'arrêté du 26 novembre 1999 relatif à la bonne exécution des analyses de biologie médicale) relatif à la bonne exécution des analyses de biologie médicale que l'infirmier doit, au fur et à mesure des prélèvements effectués, identifier chacun d'entre eux en précisant sur chaque récipient :
- le nom, le prénom, le sexe, la date de naissance du patient ;
- la date et l'heure du prélèvement.

Les résultats des analyses de biologie médicale jouant un rôle essentiel pour établir le diagnostic et prescrire les soins adaptés, l'identification de chaque récipient doit être scrupuleusement réalisée. En cas de difficultés, un contact doit s'établir avec un biologiste du laboratoire de biologie médicale.

Je vous serais reconnaissant de bien vouloir diffuser dans les meilleurs délais la présente circulaire aux différents partenaires intéressés et de me faire connaître, sous le présent timbre, les observations éventuelles que son application pourrait susciter.

Références :

Décret n° 81-539 du 12 mai 1981 modifié relatif à l'exercice de la profession d'infirmier ;
Décret n° 93-221 du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles des infirmiers et infirmières ;
Décret n° 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier ;
Décret n° 96-879 du 8 octobre 1996 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute ;
Arrêté du 2 novembre 1994 relatif à la bonne exécution des analyses de biologie médicale (Abrogé et remplacé par l'arrêté du 26 novembre 1999)

Le Ministre du travail et des Affaires sociales, Direction générale de la santé, Sous-direction des professions de santé.

à Mesdames et Messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales [pour mise en oeuvre]) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département (directions départementales des affaires sanitaires et sociales [pour mise en oeuvre]).

Texte non paru au Journal officiel.