Le ministre des solidarités, de la santé et de la famille à Mesdames et Messieurs les préfets (directions départementales des affaires sanitaires et sociales [pour mise en oeuvre]) ; Madame et Messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales [pour mise en oeuvre]) ; Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de l’hospitalisation (pour information).

A la suite d’incidents graves ayant entraîné le décès de 13 patients ainsi que des blessures du personnel après une mauvaise utilisation des pédales de commande au pied des lits médicaux électriques à hauteur variable, l’AFSSAPS a émis en 1998 et en 2004 deux avis d’alerte. Ces avis ont été relayés par la circulaire n° DGAS/AVIE/PHAN/DHOS/E4/2004/182 du 21 avril 2004 à destination des directions des établissements de santé et des établissements médico-sociaux afin de demander de procéder sans délai à l’inactivation des pédales de commande au pied des lits médicaux électriques à hauteur variable.

En octobre 2004, la commission nationale de matériovigilance de l’AFSSAPS a été saisie d’un nouveau cas ayant entraîné le décès d’un patient suite au déclenchement accidentel des pédales de commande au pied d’un lit médicalisé à hauteur variable qui n’avait pas encore fait l’objet de l’inactivation demandée. L’établissement concerné indique que le fabricant avait repoussé à plusieurs reprises la date de l’intervention qui lui avait été commandée.

Chaque direction régionale des affaires sanitaires et sociales doit donc veiller à la mise en application de la circulaire du 21 avril 2004 et à l’inactivation des pédales des lits médicaux électriques.

Il est demandé aux services d’inspection des DRASS de réaliser un inventaire des établissements qui n’auraient pas encore procédé à cette inactivation. Il est par ailleurs demandé de recueillir les explications avancées par chaque établissement pour justifier la non-exécution de l’instruction. Une synthèse de l’inventaire devra être transmise au plus tard au 1er février 2005 au bureau E4 avec copie par messagerie du fichier renseigné (dont la trame est jointe en annexe) à l’adresse électronique suivante : stephane.geyssens@sante.gouv.fr. Une mise à jour de cette synthèse vous sera demandée régulièrement.

Pour le ministre et par délégation :
Par empêchement du directeur de l’hospitalisation et de l’organisation des soins :
Le chef de service, L. Allaire

RÉGION	DÉPARTEMENT	ÉTABLISSEMENTS concernés	TOTAL DU NOMBRE DE LITS médicaux à inactiver	EXPLICATIONS POUR JUSTIFIER DU RETARD de mise en oeuvre de la circulaire
Alsace	Haut-Rhin	C.H. Mulhouse	Exemple : 53	Exemple : indisponibilité du fabricant
	Bas-Rhin	Hôpitaux universitaires de Strasbourg	Exemple : 12	Exemple : fabricant non coopératif