La situation démographique de la France se caractérise par :
- un taux de mortalité bas (9,9 p. 100 en 1984) ;
- une augmentation de l'espérance de vie (71,2 ans pour les hommes, 79,3 ans pour les femmes) ;
- un taux de natalité assez bas, malgré une légère remontée (13,8 p. 100).

La proportion des jeunes de moins de 20 ans se situe à un niveau jamais observé.

La population de la France vieillit.

Parmi les personnes âgées, le nombre de celles ayant plus de 85 ans est en accroissement : actuellement, plus de 3 560 000 individus ont plus de 75 ans, dont 750 000 plus de 85 ans.

Ces personnes très âgées nécessitent plus de soins que la moyenne : ainsi, les personnes de plus de 60 ans représentent 42,7 p. 100 des journées d'hospitalisation totales pour une population relativ de 14 p. 100 (non compris les personnes hébergées en maison de retraite avec section de cure médicale).

Cette situation est le résultat de plusieurs facteurs convergents :
- la survie prolongée de personnes atteintes de maladies chroniques ou invalidantes ;
- la fragilité de l'organisme ;
- la polypathologie et la dépendance ;
- l'isolement ;
- le développement d'une attitude plus consommatrice en matière de soins chez les personnes âgées.

Confrontés à des besoins croissants, mais aussi à la nécessité de limiter les dépenses d'assurance maladie, les pouvoirs publics ont prévu de moderniser et de mieux adapter le système de soins (IXe plan) grâce à un essor de la prévention et au recentrage de l'hôpital sur ses fonctions techniques. Il est expressément prévu dans le plan prioritaire d'exécution n° 11 d'encourager par différentes mesures "le développement du système de soins de voisinage et d'action de soutien à domicile" : les traitements assurés par le secteur de psychiatrie, la dialyse, les soins infirmiers sont notamment mentionnés comme domaines privilégiés de ces actions. Il est donc nécessaire de développer des alternatives à l'hospitalisation. Celles-ci correspondent à des formules variées et peuvent être de type médico-social ou sanitaire répondant slon les cas à des besoins de crise qui aboutiraient dans de nombreux cas à des hospitalisations. Si celles-ci sont nécessaires, elles peuvent parfois être écourtées si le système de soins est adapté.

I. - Caractéristiques générales des alternatives

1. Besoins individuels et environnement

Eléments subjectifs. - Les besoins de santé ressentis par les personnes âgées ne sont pas que les reflets de leur pathologie. Iles évoluent avec les mentalités, les traditions locales, l'urbanisation, etc.

Environnement social et familial. - Dans la majorité des cas, les personnes âgées ne sont pas isolées. Cependant, quand il devient nécessaire de leur apporter de façon quotidienne et prolongée une aide ou des soins, la disponibilité de l'entourage peut être limitée. Le développement de l'emploi féminin, l'exiguïté de certains logements sont autant de facteurs qu'il faut prendre en compte pour évaluer les possibilités de soutien de l'environnement.

2. Caractère complémentaire des alternatives

Les alternatives correspondent chacune à des pathologies ou des niveaux de dépendances différents. Il est donc nécessaire d'apprécier la coordination existante entre les diverses structures intra et extrahospitalières (soins libéraux, services d'aide ménagère ou de soins infirmiers à domicile existants) ainsi que les circuits que suivent les malades. Sans coordination, les structures et les coûts risquent de se surajouter.

La mise en place d'alternatives implique ainsi l'instauration d'une réflexion globale, permettant de construire un système qui tienne compte à la fois de la santé, de la vie sociale des personnes âgées et de la politique sanitaire et médico-sociale.

II. - La mise en place des alternatives à l'hospitalisation

Depuis quelques années, des structures très diverses se sont créées couvrant un large éventail de besoins sanitaires et sociaux : sections de cure médicale, hospitalisation à domicile, soins infirmiers à domicile, etc.

a) Leur mise en place nécessite une connaissance des limites et contraintes économiques et financières : elles ne doivent pas aboutir à terme à un accroissement des dépenses d'assurance maladie. Il convient cependant de rappeler que même s'il est donné un avis favorable sur les projets de création ou d'extension de structures relevant du secteur social et médico-social, la réalisation de ces projets reste subordonnée à la règle du redéploiement des moyens en postes et en crédits instaurée par la circulaire du 24 juin 1983 concernant les procédures de création d'emplois dans le secteur social ou médico-social.

b) Le suivi et l'évaluation des expériences menées se justifient par le caractère récent des alternatives et la nécessité de tirer les enseignements des réalisations actuelles.

III. - Rôle des directions départementales des affaires sanitaires et sociales.

La décentralisation a facilité la prise en considération des initiatives locales qui pouvaient se faire en faveur des personnes âgées en permettant des décisions plus rapides et mieux adaptées.

Mais la multiplication des instances de décision pourrait aussi être la source de dépenses supplémentaires pour la collectivité tout entière si l'on n'apportait pas la plus grande attention à ne pas créer des doubles emplois ou des lacunes regrettables.

Cette tâche ce coordination ne peut plus se faire par voie d'autorité mais en revanche l'information réciproque, la collaboration à propos d'un projet précis peut l'accomplir.

Les services de l'Etat doivent donc travailler dans cet esprit. Dans ce sens, la présente circulaire témoigne dans le domaine gérontologique de cette nouvelle approche des services.

Vous pourrez don favoriser le développement des alternatives à l'hospitalisation pour les personnes âgées :

1. En jouant votre rôle de tutelle auprès des établissements d'hospitalisation publique et privée, en particulier en proposant des alternatives lors de l'élaboration du budget prévisionnel et en demandant aux directeurs d'établissements d'inclure un plan relatif à ces alternatives dans les programmes d'établissement ;

2. En proposant votre assistance technique aux diverses initiatives, en particulier en ce qui concerne le montage des dossiers techniques d'alternatives de type sanitaire ;

3. En favorisant la collaboration entre diverses structures sociales (aides ménagères), médico-sociales (service de soins infirmiers à domicile) et sanitaires. Les médecins et personnels paramédicaux libéraux devront être informés lors de la mise en place de toute alternative ;

4. En veillant au développement de ces structures lors de l'élaboration ou de la révision du schéma départemental des établissements et services sociaux et médico-sociaux arrêté conjointement par le président du conseil général et vous-mêmes.

Par ailleurs, il convient de m'informer avant le 1er juillet 1986 des diverses expériences innovantes qui ont été mises en place dans votre département, afin de pouvoir diffuser cette information (adresser les documents à la direction de l'action sociale - bureau RV 2).

Nous vous prions de transmettre cette circulaire pour information au président du conseil général ainsi qu'aux responsables d'établissements et de services et unités recevant des personnes âgées de votre département.

L'annexe ci-jointe décrit les alternatives dans les domaines sanitaire et médico-social concourant au maintien à domicile des personnes âgées même si elles ne le concernent pas exclusivement. Elle devrait permettre de mieux informer les diverses instances participant au soutien à domicile des personnes âgées. Nous vous proposons de la diffuser auprès des conseils généraux, des centres communaux d'action sociale, des responsables d'associations, des services établissements publics et privés recevant des personnes âgées, y compris les établissements hospitaliers, ainsi que les organisations professionnelles de médecins et de personnels soigants. Sont précisés notamment et pour chaque structure : la définition du service, les objectifs, le cadre réglementaire, les modalités de création et de financement.

I. - ALTERNATIVES DE TYPE SANITAIRE

A. - Internes aux structures hospitlières

1. Hôpitaux de jour

objectifs : ils assurent une fonction diagnostique en regroupant l'ensemble des consultations et examens complémentaires nécessaires au bilan, ainsi que la mise en oeuvre de thérapeutiques complexes.

Les prestations fournies par une unité d'hospitalisation le jour peuvent permettre d'éviter une hospitalisation ou de réduire la durée du séjour d'une personne âgée en unité de court ou moyen séjour.

L'hôpital de jour gériatrique se distingue de certains hôpitaux de jour de spécialité par une prise en charge plus globale des personnes âgées.

Il assure plus particulièrement le diagnostic des affections chroniques ou intercurrentes, le bilan des déficits sensoriels et psychiques et aboutit à la mise en oeuvre d'un projet thérapeutique qui peut se poursuivre à domicile à l'aide éventuelle des services d'hospitalisation à domicile, ou de soins infirmiers à domicile pour personnes âgées, ou en faisant appel à des praticiens libéraux.

La rééducation y joue un rôle particulièrement important, sous ces divers aspects :
- physique : grâce à l'action de médecins spécialisés de rééducation fonctionnelle, kinésithérapeutes, ergothérapeutes ;
- psychique : par des entretiens individuels avec les membres de l'équipe de psychiatrie ou par la thérapie de groupe et l'animation ;
- psychosensorielle : grâce aux phoniatres et orthophonistes.

En outre, l'hôpital de jour peut contribuer à la prévention du vieillissement en développant l'action sanitaire (hygiène de vie, diététique).

Afin de favoriser une réadaptation progressive à la vie à domicile, les personnes âgées peuvent ne pas fréquenter le service tous les jours de la semaine.

L'implatation de l'hôpital de jour doit être choisie en tenant compte de ses liaisons avec le secteur médico-social et les facilités d'accès, les trajets des malades devant être réduits dans la mesure du possible.

L'admission dans le service se fait selon les modes hospitaliers habituels. Textes législatifs et réglementaires, conditions de création ou de financement :
Loi n° 70-1318 du 31 décembre 1970 modifiée portant réforme hospitalière.

Pour les hôpitaux publics : délibération du conseil d'administration et approbation de l'autorité de tutelle.

Le financement est assuré par les organismes d'assurances maladies dans les conditions de l'hospitalisation classique (prévues au décret n° 83-744 du 11 août 1983) .

2. Consultation externes

Définition : Consultation ayant lieu dans le cadre hospitaliuer et ouverte aux malades non hospitalisés.

Objectifs : apporter aux malades une prestation de qualité, débouchant éventuellement sur l'utilisation du plateau technique de l'établissement.

Création : pour les établissements publics : après délibération du conseil d'administration et approbation dce l'autorité de tutelle.

Financement : dans les conditions prévues par le décret n° 83-744 du 11 août 1983 : pour les établissements publics, dotation globale et éventuelle paticipation d'autre tiers ; pour les établissements privés, tarification à l'acte.

Textes législatifs et réglementaires et conditions de création :
Ils sont très nombreux, et on ne citera ici que les plus importants ;
Ils s'appliquent aux établissements d'hospitalisation publics ou privés qui assurent le service public :
- loi n° 70-1318 modifiée du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière, article 4 ;
- décret n° 80-284 du 17 avril 1980 relatif au classement des établissements publics et privés assurant le service hospitalier (J.O. du 23 avril 1980). Il précise (article 9) que les centres hospitaliers doivent comporter des unités de consultations et soins pour malade externes. Ces consultations peuvent être organisées même si l'établissement ne dispose pas des unités d'hospitalisation correspondantes.

Les hôpitaux locaus n'ont pas cette possibilité ;
- La circulaire n° 132 du 18 décembre 1970 relative à l'humanisation des hôpitaux invite les responsables médicaux et administratifs à dégager dans chaque cas les solutions propres à réduire les délais d'attente. De plus, la circulaire du 24 novembre 1976 relative à l'organisation des consultations externes sur rendez-vous dans les établissements hospitaliers publics (voir "législation hospitalière", tome 2, ministère des affaires sociales, p.169) propose de généraliser les consultations sur rendez-vous ;
- circulaire du 13 décembre 1982 relative à l'humanisation des consultations externes dans les hôpitaux publics.

Remarques : le développement des possibilités de maintien à domicile des personnes âgées doit avoir pour corollaire celui de la sécurité médicale. Des consultations externes bien organisées, sans délai d'attente, sur rendez-vous, sont un des éléments de ce système, car elles constituent alors un soutien efficace du travail du médecin généraliste.

B. - A domicile

1. Traitements spécialisés à domicile
- dialyse ;
- Ventilation assistée et oxygénothérapie ;
- Nutrition parentérale ;
- Pompes à insuline.

Objectifs : le niveau de développement de ces traitements à domicile est variable entre la dialyse à domicile, qui a presque atteint un niveau satisfaisant, et la nutrition parentérale, qui reste dans le domaine expérimental et d'indication très limitée, notamment pour les sujets âgés. Entre les deux, l'assistance respiratoire à domicile permet dès à présent à des milliers de malades de vivre chez eux.

Ces activités ont chacune un champ d'action une pathologie précise.

Elles permettent, grâce à des avancées technologiques, de laisser à leur domicile des malades très dépendants d'un appareillage.

La dialyse à domicile évite le recours plurihebdomadaire au service hospitalier correspondant.

La ventilation assistée et l'oxygénothérapie évitent des séjours définitifs dans des structures sanitaires.

La nutrition parentérale à domicile peut être mise en place définitivement ou temporairement.

Les pompes à insuline améliorent l'équilibre des grands diabétiques, diminuant ainsi la fréquence des hospitalisations et des complications.

Textes de référence et conditions de création :
Il n'existe pas de texte unique et, pour chaque type de traitement spécialisé à domicile, les textes varient en fonction du niveua de technicité, du caractère expérimental, de l'importance de la clientèle, des nécessités d'organisation pour mener à bien le traitement.

Pompes à insuline : jusqu'à fin 1986 association type loi 1901. Convention avec les caisses régionales d'assurance maladie (C.R.A.M.) avec versement d'un forfait journalier.

Subvention d'équipement :
- C.R.A.M. ;
- mutualité sociale agricole ;
- autres mutuelles.

Lettre ministérielle au président du conseil d'administration de la C.N.A.M du 6 décembre 1985 ayant pour objet "la prise en charge du traitement ambulatoire par pompe à insuline et du traitement de l'insuffisance rénale chronique pour dialyse". Intégration dans la dotation globale des établissements hospitaliers à partir du 1er janvier 1987.

Insuffisants respiratoires :
- circulaire Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (C. N.A.M.T.S.) ; S.D.A.M. n° 964/80 - E.N.S.M. numéro 360/80 du 18 avril 1980 ;
- circulaire C.N.A.M?T?S? DGR n° 1206/81 - E.N.S.M. numéro 535/81 du 16 octobre 1981 fixant le rôle et le statut, la compostion de l'association nationale pour le traitement à domicile des insuffisants respiratoires (A.N.T.A.D.I.R.) :
- précisant le contenu des conventions entre associations régionales et les caisses régionales d'assurance maladie (C.R.A.M.) ;
- attribuant la propriété des appareils à l'A.N.T.A.D.I.R.

Dialyse à domicile et autodialyse :
- circulaire C.N.A.M.T.S. numéro 279 du 16 février 1977 ;
- arrêté C.N.A.M.T.S. du 28 décembre 1977 ;
- convention type pour la prise en charge de la dialyse à domicile ;
- circulaire C.N.A.M.T.S. numéro 273/79 du 28 novembre 1979 ;
- circulaire du ministre des affaires sociales et de la solidarité nationale à monsieur le président de la C.N.A.M.T.S., concernant la prise en charge des traitements de dialyse rénale en date du 25 octobre 1983 précisant les conditions de prise en charge des frais d'aide et d'assistance, et précisant le rôle et l'organisation des unités d'autodialyse ;
- la circulaire du 21 juin 1984 relative à l'élaboration de programmes régionaux pour le traitement de l'insuffisance rénale chronique prend acte de l'augementation du nombre de malades traités hors centre qui est passé de 10,7 p.100 en 1975 à 29,5 P.100 en 1983, le nombre de dialysés à domicile représentant 17,1 p.100. Des objectifs ambitieux de développement des alternatives à la dialyse en centre sont fixés :
- d'ici à 1988 chaque région devra orienter 15 p.100 des dialysés actuellement traités en centre vers une autre forme de traitement (hémodialyse à domicile, dialyse péritonélae continue amublatoire, dialyse péritonélae intermittente, autodialyse, transplantation rénale) ;
- en ce qui concerne les malades, 45 p.100 de ceux-ci devraient être orientés vers des solutions alternatives à la dialyse en centre.

Vous veillerez tout particulièrement à la bonne utilisation des postes prévus pour l'entraînement à la dialyse à domicile. Rappelons que le nombre de ces derniers est passé de 31 en 1974 à 258 en 1983.

Lettre ministérielle au président du conseil d'administration de la C.N.A.M.T.S. du 6 décembre 1985 ayant pour objet "la prise en charge du traitement ambulatoire par pome à insuline et du traitement de l'insuffisance rénale chronique par dialyse". Elle précise les conditions d'attribution de l'indemnité forfaitaire des frais d'aide et d'assistance de la tierce personne en cas de dialyse péritonéale continue ambulatoire, ainsi que les conditions de prise en charge de dialyse à domicile en cas d'admission au centre de moyen ou lon séjour.

Nutrition parentérale :
Circulaire D.S.S. du 18 janvier 1985 ;
Circulaire C.N.A.M.T.S. 84-B-176 du 18 décembre 1984 ;
Convention C.N.A.M.T.S. du 1er janvier 1985.

Promoteurs :

Ce sont :
- soit des associations type loi 1901 ;
- soit des établissements hospitaliers publics ou privés participant au service public ;
- pour la dialyse à domicile, éventuellement des établissements privés.

Fonctionnement :

Il est précisé dans chaque convention.

2. Hospitalisation à domicile

Les modalités de création, de fonctionnement, de financement, ainsi que de prise en charge des patients sont précisées dans un texte ultérieur concernant l'hospitalisation à domicile.

C. - Dispositif de soins psychiatriques pouvant être utilisés par les personnes âgées

La pathologie psychiatrique des personnes âgées ne se résume nullement au processus de détérioration démentielle. Il existe une pathologie notamment de l'ordre de la dépression, de la névrose grave, du délire, de la confusion et des séquelles psychiatriques de certaines affections organiques, qui peut être réduite par des soins psychiatriques appropriés.

Les missions de prévention, de diagnostic et de soins sont définis à l'article L. 326 du code de la santé publique, modifié par la loi n° 85-772 du 25 juillet 1985 (aticle 8) et par la loi n° 85-1468 du 31 décembre 1985 relative à la sectorisation psychiatrique, et concernant les étbalissements publics, ou privés faisant fonction de public, et des associations privées à but non lucratif ayant passé convention avec ces précédents.

Le secteur psychiatrique offre de multiples possibilités de soins aux personnes âgées souffrant de ces troubles mentaux grâce à une équipe pluridisciplinaire composée notamment de psychiatres, d'infirmiers psychiatriques, de psychologues, d'assistantes sociales et éventuellement de kinésithérapeutes.

Ces soins peuvent être dispensés dans des structures de consultation et de soins propres du secteur psychiatrique dont notamment :
- des centres médico-psychologiques, qui sont des unités de coordination et d'accueil en milieu ouvert organisant des actions de prévention, de diagnostic, de soins ambulatoires et d'interventions à domicile mises à la disposition d'une population, et pouvant comporter des antennes auprès de toute institution ou établissement nécessitant des prestations psychiatriques ou de soutien psychologique ;
- des hôpitaux de jours psychiatriques dont certains sont orientés vers la géronto-psychiatrie : ils organisent en milieu ouvert des soins polyvalents individualisés et intensifs prodigués dans la journée, le cas échéant à temps partiel ;
- de centres d'accueil thérapeutiques à temps partiel visant à maintenir ou à favoriser une existence autonome par des actions de soutien et de thérapeutique de groupe ;
- des centres d'hospitalisation à domicile qui organisent des prises en charge thérapeutiques à domicile associés s'il y a lieu à des prestations hôtelières et d'entretien nécessitées par l'état de dépendance du patient ;
- des appartements thérapeutiques qui sont des unités de soins, à visée de réinsertion sociale, mis à la disposition de quelques patients pour des durées limitées et nécessitant une présence importante, sinon continue, des personnels soignants ;
- des centres de post-cure : unités de moyen séjour destinées à assurer après la phase aïgue de la maladie, le prolongement des soins actifs ainsi que les traitements nécessaires à la réadaptation en vue du retour à une existence autonome.
- des services de placement familiual thérapeutique qui organisent le traitement des malades mentaux de tous âges, placés dans des familles d'accueil, pour lesquels le maintien ou le retour à leur domicile ou dans leur famille naturelle ne paraît pas souhaitable ou possible.

L'équipe de secteur psychiatrique peut également assurer des soins spécialisés au domicile et en tout lieu de résidence des personnes âgées et notamment dans les institutions sociales et médico-sociales : maisons de retraite, foyers, appartements protégés dans ces institutions ; l'équipe de secteur peut assurer en outre des prestations de formation ainsi qu'un suivi institutionnel.

II. - Alternatives de type médico-social

1. sections de cure médicale pour personnes âgées

Définition : un établissemnt social, relevant de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 ou un établissement hospitalier gérant une maison de retraite peuvent bénéficier, pour tout ou partie de leur capacité, d'un budget de section cure médicale.

N.B - Ce terme peut prêter à confusion car :
- sauf en cas particluier, il ne s'agit pas d'une section individualisée : la personne âgée reste dans la chambre qu'elle occupait auparavant ;
- il ne s'agit pas de cure au sens curatif du terme mais, de soins nécessaires aux personnes âgées dépendantes, destinés à éviter les transferts non justifiés en long séjour.

Objectifs, champ d'actions : une section de cure peut être organisée à l'intérieur :
- d'une maison de retraite privée ou publique ;
- dans certains cas d'un logement-foyer.

En section de cure médicale, les soins dont bénéficient les personnes âgées sont équivalents à ceux dont elle devrait pouvoir disposer à son domicile traditionnel, compte tenu de l'existence de services de soins infirmiers à domicile.

Promoteurs : les gestionnaires de maisons de retraite ou de logements-foyers.

Fonctionnement : le personnel est composé d'infirmières et d'aides soignantes ; l'intervention d'infimières libérales peut être envisagée ; "leur rénumération est incluse dans le forfait journalier". Les médecins sont rénumérés à l'acte, à la vacation, ou sont salariés.

Textes législatifs et réglementaires, conditions de création et financement :
Loi n° 75-535 du 30 juin 1975 modifié article 5 ;
Décret n° 76-838 du 25 août 1976 ;
Décret n° 77-1289 du 22 novembre 1977 ;
Décret n° 78-478 du 29 mars 1978 ;
Décret n° 81-449 du 8 mai 1981 ;
Circulaire n° 51 du 26 octobre 1978 relative à la création dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées de section de cure médicale ;
Circulaire n° 53 du 8 novembre 1978 relative à la demande forfaitaire des frais de soins dispensés dans les établissements qui assurent l'hébergement des personnes âgées ;
Circulaire du 7 avril 1982 relative à la politique sociale et médico-sociale pour les retraités et les personnes âgées.

Les textes définissent :
- la capacité ;
- le libre choix du médecin ;
- la procédure de création et d'extension ;
- le financement (forfait global annuel).

La création se fait par décision du représentant de l'Etat dans le département, après avis de la commission régionale des équipements sanitaires et sociaux (loi n° 86-17 du 6 janvier 1986 adaptant la législation sanitaire et sociale aux transferts de compétences en matière d'aide sociale et de santé) (C.R.E.S.S.).

Remarques : Les sections de cure médicale permettent la prise en charge des personnes âgées dépendantes. Les hospitalisations peuvent être décidées de façon plus judicieuse afin de traiter des évolutions pathologiques nécessitant un plateau technique et un personnel médical et infirmier plus importants. Le retour de la personne âgée dans la maison de retraite est alors, possibl, une fois son état stabilisée.

2. Soins infirmiers à domicile

Définition : les services de soins infirmiers à domicile assurent, sur prescription médicale, aux personnes âgées malades ou dépendantes, les soins infirmiers et d'hygiène générale (*), les concours nécessaires à l'accomplissement des actes essentiels de la vie, ainsi que, éventuellement, d'autres soins relevant d'auxiliaires médicaux. Ils sont coordonnés par un infirmier et constitués d'équipes comprenant des infirmiers et des aides soignants ; ils effectuent les soins prescrits par le médecin traitant.

Objectifs, champ d'action : Ces services permettent à des personnes âgées dépendantes de rester vivre chez elles quand elles le désirent.

Cependant, ils ne peuvent suppléer à toutes les fonctions. En particulier, leur présence ne peut excéder quelques heures par jour et, si une surveillance ou une aide constante sont nécessaires, ils ne peuvent l'assurer.

Promoteurs : il peut s'agir d'un centre communal d'action social ou d'une association d'aide ménagère, d'un centre de santé ou de soins infirmiers, d'un établissement hospitalier ou d'une maison de retraite, d'une association de secteur, de service à domicile, etc.

Fonctionnement : l'infirmier coordonnateur est salarié, ainsi que les aides soignants. Les autres infirmiers peuvent être soit salariés, soit rénumérés à l'acte, leur rénumération étant inclue dans le forfait journalier selon les modalités prévues par convention. Les prestations du médecin ne sont pas inclues dans le forfait. LE financement s'effectue sous forme d'un forfait global annuel.

(*) Voir décret n° 84-689 du 17 juillet 1984 relatif à la compétence des infirmières complétant le décret n° 81-539 du 12 mai 1981 (art. 1er).

En cas de convention du service avec l'aide sociale, le forfait est fixé par le commissaire de la République de département, après avis des caisses d'assurance maladie. Pour les autres services, il existe une convention d'autorité par ces organismes.

Textes législatifs et réglementaires, conditions de création :
Loi n° 75-535 du 30 juin 1975 modifiée dite loi sociale ;
Décret n° 81-448 du 8 mai 191 ;
Circulaire n° 81-8 du 1er octobre 1981 ;
Circulaire n° 83-35 du 14 décembre 1983 relative aux services de soins infirmiers à domicile pour personnes âgées modifiant la circulaire du 1er octobre 1981.

L'autorisation de création est accordée par le commissaire de la République de département, après avis de la C.R.E.S.S.

Remarques : les services de soins infirmiers à domicile se sont bien développés : il existe plus de 22 000 places actuellement.

Ils constituent la structure la mieux adaptée pour compenser la perte d'autonomie à domicile, et ils répondent en général bien à cet objectif dans la pratique. L'effort de coordination avec les structures sociales, les établissements sanitaires et les praticiens libéraux devrait cependant se poursuivre.

Chaque année est publiée une circulaire relative à l'utilisation des crédits d'action sociale pour personnes âgées sur le chapitre 47-21, article 40, qui en délègue une partie aux D.D.A.S.S. pour aider les services de soins infirmiers à domicile lors de leur création.

Il existe ainsi une subvention de démarrage de 22 000 f, et, une subvention pour l'acquisition de véhicule fixée à 65 000 f.

Il s'agit de montants plafonds.

III. ALTERNATIVES DE TYPE EXPERIMENTAL

Pour toutes ces structures, le fonds d'innovation sociale (ch. 47-21) pourra être sollicité, et des subventions de démarrage attribuées.

1. Appartements protégés

Ces appartements constituent des lieux d'habitation permettant à plusieurs âgées non autonomes de vivre ensemble en disposant d'une assistance plus importante que celle qu'elles recevaient à domicile, et de poursuivre une vie sociale.

Objectifs, champ d'action : ils reçoivent des sujets qui ne peuvent pas vivre à domicile du fait de leur isolement, de leurs conditions de logement ou de ressources, ou d'un environnement familial défavorable.

Les malades grabataires, ou n'ayant pas une autonomie suffisante pour profiter du milieu ouvert, ainsi que les malades présentant un épisode aïgu, délirant ou même exceptionnellement dangereux ne pourraient être pris en charge par ces structures.

Promoteurs : il s'agit d'associations à but non lucratif type loi de 1901 ou de centres communaux d'action sociale.

Fonctionnement : le personnel affecté aux tâches de ménage, d'organisation et de courses doit être prévu en nombre suffisant.

L'appartement est soit loué par le promoteur, soit sa propriété.

Les frais d'hébergement font l'objet d'un prix de journée à la charge des usagers ou éventuellement de l'action sociale départementale.

Le personnel de soins peut être fourni par les services de soins infirmiers et le secteur psychiatrique dans le cadre de leur propre réglementation.

Textes législatifs : des expériences d'appartements protégés se développent actuellement.

Il s'agit de structures sociales ou médico-sociales, dépendant de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975. Tout projet de création ou d'extension doit donc être soumis à la C.R.E.S.S. (article 4 de la loi).

Remarques particulières : les appartements protégés étant de taille limitée, les risques sont soit d'offrir des prestations insuffisantes, soit à l'inverse d'entraîner des frais trop élevés. Un équilibre judicieux doit donc être recherché, et les budgets prévisionnels faire l'objet de toute l'attention nécessaire.

2. Les ateliers de vie communautaire : un mode d'organisation pour les personnes âgées atteintes de démence sénile (*)

a) Définition et objectifs : il est nécessaire d'expérimenter puis de développer des structures et des modes d'organisation adaptés aux personnes âgées atteintes de leur intégrité mentale.

Les ateliers de vie communautaire proposés ici sont un mode d'organisation différent au sein des établissements sociaux et médico-sociaux hébergeant des personnes âgées. Ils concernent les personnes âgées hébergées dans ces établissements, mais peuvent également recevoir pendant la journée les personnes habitant ailleurs, en particulier dans leurs familles.

Par ailleurs, dans certains cas, il pourrait être mis en place une structure d'accueil analogue mais ne fonctionnant que pendant la journée. Cette structure pourrait être dénommée "Maison d'accueil à la journée" (M.A.J.).

De tels projets relèvent de la compétence des conseils généraux mais en raison de leur impact sur la santé, et du rôle que pourraient y jouer les professionnels de santé, l'Etat ne saurait se désintéresser de telles structures.

Les objectifs généraux sont de proposer des activités pour faciliter la communkication verbale ou non verbale, favoriser la participation, développer l'orientation dans le temps et l'espace, aisni que l'expression de la personnalité. Elles doivent contribuer à restaurer chez les personnes âgées la confiance en soi.

Par ailleurs, il peut être envisagé de travailler avec les familles et l'entourage de la personne âgée, afin de mieux résoudre les problèmes que lui posent le soutien à domicile.

(*)L'organisation proposée ici se base sur le modèle d'une expérience de " Cantou" développée au foyer Emilie-de-Rodat, à Rueil-Malmaison (92500).

b) Les personnes concernés : il s'agit de personnes qui, atteintes à des degrés plus ou moins importants dans leur intégrité mentale, ont perdu leur autonomie de vie et ne peuvent rester seules à leur domicile. Dans la plupart des cas, il s'agit de démence sénile ou pré-sénile. Des troubles de la continence peuvent être associés. Ces personnes peuvent se déplacer.

D'autres troubles peuvent être pris en compte : séquelles d'hémiplégie, maladie de Parkinson, dépression par exemple.

c) Capacité et locaux : il n'existe pas de capacité idéale pour une telle structure. Cependant, à titre indicatif, des expériences similaires en France et à l'étranger fonctionnent dans de bonnes conditions sur la base d'une quinzaine de personnes accueillies pendant la journée.

En effet, une capacité limitée permet souvent de créer des liens plus profonds entre les individus. Par contre, en raison d'un personnel moins nombreux, l'organisation des horaires et des activités risque de manquer de souplesse.

Les locaux sont essentiellement constitués d'une grande salle pouvant accueillir une quinzaine de personnes (40 à 60 mètres carrés). Elle est aménagée avec un coin cuisine ; les éléments sont disposés de telle manière que l'on puisse tourner autour et que le maximun de personnes âgées puisse participer. Le personnel et les personnes âgées prennent de préférence leur repas ensemble. Près de la salle de séjour sont aménagées des toilettes permettant des soins d'hygiène complets. Un jardin clos pourra être apprécié, en particulier pour les personnes âgées ayant le plus besoin de déambuler.

d) Fonctionnement, admission : les promoteurs organisent les admissions en fonction des besoins et des services pouvant exister à proximité.

De nombreuses expériences ont montré que le fonctionnement d'une structure peut être amélioré lorsque les admissions font l'objet d'une réflexion, avec l'équipe, et lorsque le projet de soutien est établi avec le bénéficiaire et son entourage immédiat.

Activités proposées : il s'agit de regrouper ces personnes en atelier afin de permettre un fonctionnement basé sur un principe de vie coomunautaire. Le personnel doit être à la fois animateur et organisateur du service. Son rôle est d'inciter le plus possible les usagers à participer le plus possible les usagers à participer aux activités. Il peut être fait appel aux familles lorsqu' elles en ont la possibilité, ainsi qu'aux bénévoles.

Le principe est d'occuper les personnes concernées pendant la journée en leur proposant les activités qu'elles ont connu auparavant.

On peut centrer celles-ci sur les repas (préparation, prise des repas, vaisselle). Chaque personne âgée peut prendre en charge une tâche précise correspondant à ses désirs et capacités et qu'elle peut répéter tous les jours si elle veut. Elle s'intègre ainsi dans les activités de la journée et au sein du groupe.

Le développement des relations affectives, la restauration d'une certaine estime en soi conduisent généralement à une meilleure adaptation du comportement au sein de l'atelier, mais aussi en dehors, dans l'institution ou la famille qui héberge ces personnes. Cette forme de prise en charge n'exclut pas cependant la poursuite de traitements médicaux à visée somatique ou psychique.

D'autres activités peuvent être proposées dans un objectif analogue.

Il peut s'agir, de façon non exhaustive :
- de séances d'orientation : rappeler les noms des participants, la date, les événements importants (fêts, activités du groupe....) ;
- de séances d'art du conte, ou de lecture, abordant des thèmes familiers ;
- des exercices physiques :
- mouvements des membres ;
- respiration ;
- relaxation ;
- utilisation de ballon... ;
- des séances de danse, permettant de développer la communication à travers les gestes et le rythme ;
- des soins corporels et esthétiques (coiffure, soin du visage) ;
- d'atelier d'art ou d'artisanat. Ils permettent à la fois de restaurer chez les personnes âgées la confiance et le respect de soi, et de faire travailler la mémoire et les sens.

Des réunions peuvent être organisées régulièrement (par exemple tous les quinze jours ou tous les mois) avec les familles qui nécessitent aussi, d'une certaine façon, une prise en charge. A cette occasion, il est possible de leur donner des conseils, mais il est surtout utile de leur permettre d'exprimer leurs conflits personnels, leurs indécisions, ou leur angoisse.

e) Personnel : 1. Pour quinze usagers il est nécessaire de prévoir la présence constante d'au moins un salarié. Le matin quand le travail est plus important (préparation des repas), un deuxième salarié peut être affecté.

Dans la mesure où l'atelier est créé par réorganisation interne d'un établissement, le personnel provient de cet établissement. Le niveau de qualification souhaitable est celui d'aide soignant. Le personnel est volontaire.

L'intervention de personnels rénumérés sous forme d'utilité collective est envisageable (décrets 84-919 du 16 octobre 1984, 84-953 du 25 octobre 1984 ; circulaires n° 15 du 22 mars 1985, n° 84-11 du 4 juin 1985).

Des bénévoles peuvent être utilment employés à des tâches précises. Leur action sera d'autant plus efficace que leur place aura été définie dès l'ouverture de l'atelier et que leur participation fera l'objet d'un contrat.

Il doit être prévu un soutien institutionnel pour les soignants ayant choisi ce travail (réunions régulières et présence d'un psychologue ou d'un psychiatre).

f) Financement : l'atelier constituant en général un mode de fonctionnement différent au sein d'une institution existante, les forfaits de soins et d'hébergement ne doivent donc pas être supérieurs à ceux pratiqués dans le reste de l'institution.

Pour les personnes âgées fréquentant l'atelier en externat, la tarification se base sur les mêmes principes que le calcul du prix de journée d'une maison de retraite : prix de journée versé par les usagers ; éventuellement prise en charge par l'aide sociale sous réserve de l'accord du conseil général, après établissement d'une convention d'un modèle analogue à celui utilisé pour les personnes âgées reklevant de l'aide sociale et hébergées dans une maison de retraite.

Des subventions pourraient également être recherchées auprès des fonds d'actions sanitaire et sociale des divers organismes sociaux.

Conclusion : les ateliers de vie communautaire doivent rester des modes d'organisation souples et légers. S'ils sont bien conçus, bien acceptés et compris par les personnels et les familles, ils peuvent constituer une réelle solution au difficile problème de l'accueil des déments séniles.

S'ils sont imposés, ou s'ils ne correspondent pas à une réelle volonté d'améliorer la vie des personnes âgées et de leur entourage, ils ne constitueront alors qu'un nouveau mode d'exclusion de cette catégorie peu favorisée de personnes âgées.

3. Garde à domicile

Objectifs : dans le cadre de la politique menée pour les personnes âgées, une priorité a été accordée à leur maintien à domicile, et à cet effet, un effort important a été accompli pour améliorer l'habitat d'une part, développer l'aide ménagère, les soins et l'hospitalisation à domicile d'autre part.

Malgré cela, il est souvent nécessaire de faire appel à l'hospitalisation devant la détérioration d'un état de santé.

Pour diminuer le temps passé en établissement, ou même pour tenter d'éviter l'hospitalisation, des services de gardes à domicile, créés par divers organismes, assurent une présence permanente ou temporaire auprès de la personne gardée, de jour et de nuit, en l'aidant pour la prise de médicaments comme pour l'accomplissement des actes de vie quotidienne : repas, toilette... et en alertant le médecin en cas d'aggravation de son état. Cette présence constitue aussi un soutien moral ; mais la garde à domicile ne substitue en aucun cas aux autres services de maintien à domicile et constitue essentiellement une aide aux aidants.

Fonctionnement : la création des services de garde s'est faite en dehors de toute réglementation, aussi les solutions retenues sont-elles très variées. Il s'agit cependant dans tous les cas, d'associations à but non lucratifd type loi 1901, certaines ayant un caractère local, d'autres se rattachant à de grandes associations. La durée de la prise en charge est très variable, allant de quelques à des périodes de plusieurs mois. Le personnel de garde est salarié à temps plein ou partiel ; la majorité du personnel n'est pas qualifié, mais plusieurs services commencent à assurer une formation.

La plupart des services laissent aux personnes âgées le soin de rénumérer le personnel et il n'y a en aucun cas de prise en charge par les caisses de sécurité sociale, l'arrêté du 4 avril 1979 précisant que les gardes à domicile doivent être effectuées par du personnel infirmier pour obtenir un remboursement des caisses primaires d'assurance maladie. Seules des caisses de retraites complémentaires participent aux frais angagés en remboursement directement les usagers en fonction de leurs ressources et certaines municipalités apportent une subvention.

Il est évident que la garde à domicile comble une lacune dans le dispositif de maintien à domicile des personnes âgées. Il conviendra toutefois de faire preuve de prudence dans l'utilisation et le développement de ce service, les prix de revient et la charge en résultant pour la collectivité n'étant pas réellement connus.

4. Placement d'une personne âgée dans une famille peut constituer une solution temporaire ou définitive quand elle ne peut plus vivre seule, ou que sa famille ne peut apporter l'aide voulue.

Cette solution a été utilisée spontanément par de nombreuses familles dans le passé, mais tend à se développer et à s'organiser.

Les initiatives individuelles ne doivent pas, en règle générale, être entravées, mais il est nécessaire de rester très attentif à la création de formules plus organisées et professionnalisées. Dans ce cas, il convient de n'en favoriser le développement que dans la mesure où des moyens de contrôle des conditions de vie des personnes âgées sont assurées.

Les critères permettant de déterminer si on est en présence d'un placement à caractère familial ou d'un petit établissement à but lucratif ne tiennent pas au nombre, mais aux circonstances de fait, et notamment au caractère impersonnel de l'occupation, les personnes âgées n'étant pas à proprement parler insérées dans la famille (décret du 23 octobre 1972, art. 12).

Textes réglementaires :

1. Article 164 du code de la famille et de l'aide sociale ;

2. Décret n° 59-143 du 7 janvier 1959

Toute personne âgée qui ne peut être utilement aidée à domicile peut être placée, si elle y consent, dans des conditions précisées par décret, soit chez des particuliers, soit dans un établissement hospitalier ou une maison de retraite publique ou, à défaut, dans un établissement privé.

En cas de placement dans un établissement public ou un établissement privé, habilité par convention à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale, le plafon des ressources précisé à l'article 159 sera celui correspondant au montant de la dépense résultant dudit placement. Le prix de journée dans ces établissements est fixé selon la réglementation en vigueur dans les établissements hospitaliers.

3. Décret n° 62-505 du 13 avril 1962 modifiant l'article 16 du décret n° 54-883 du 2 septembre 1954, portant règlement d'administration publique, relative à la réforme des lois d'assistance.

Le placement chez un particulier comporte :

a) L'octroi d'une pension dont le montant ne peut être inférieur à celui de l'allocation simple à domicile ni supérieur à un taux fixé par le conseil général, dans la limite de 80 p. 100 du montant maximun de la majoration spéciale d'aide constante d'une tierce personne visée par l'article 7 du décret n° 59-143 du 7 janvier 1959, modifié par l'article 7 du décret n° 61-495 du 15 mars 1961 ;

b) La remise à la personne âgée d'argent de poche dont le montant calculé dans les mêmes conditions que pour les hospitalisés.

La commission d'admission fixe le taux de la pension dans les limites indiquées ci-dessus, compte tenu de l'éclat de santé de la personne âgée et de ses ressources, y compris celles résultant de l'obligation alimentaire.

Les conditions d'existence de l'intéressé font l'objet d'une convention entre le président du conseil général et le particulier. Le cas échéant, la convention précise le pécule qui est, sans préjudice de l'argent de poche, remis à la personne âgée par le particulier chez lequel elle placée, en contrepartie des services qu'elle est susceptible de rendre à ce dernier.

Le service d'aide sociale fait procéder à une surveillance régulière du placement. Les personnes âgées placées chez un de leurs débiteurs d'aliments ne bénéficient pas des dispositions du présent article si ce dernier n'est pas lui-même bénéficiaire de l'aide sociale.

4. L'arrêté du 5 juillet 1963 précise les conditions dans lesquelles doit s'effectuer ce placement, qui est subordonné à l'accord de la personne âgée ou handicapée ( ou de la personne qui en a la charge et qui relève à présent des services d'action sociale du département).

Le placement familial résulte d'une convention de placement conclue entre le président général du conseil général et chaque famille d'accueil. Il n'est pas prévu le versement à ces dernières d'un salaire, mais d'une pension dont le montant est fixé par la commission d'admission, compte tenu de l'état de santé de la personne placée et de ses ressources. Le montant de cette pension ne peut être, ni inférieur à celui de l'allocation simple à domicile, ni supérieur à un taux fixé par le conseil général dans la limite de 80 p. 100 du montant maximun de la majoration spéciale pour aide constante d'une tierce personne, ce qui représente environ 3 400 F par mois au 1er février 1986, et concerne les frais de nourriture, d'hébergement et d'entretien. Les sommes versées sont donc considérées comme des remboursements de frais perçus dans le cadre de l'exercice d'une fonction bénévole.

MINISTERE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE LA SOLIDARITE NATIONALE, Secrétariat d'état charge des retraités et des personnes âgées, Secrétariat d'état chargé de la santé. Direction de l'action sociale Direction de la sécurité sociale Direction des hôpitaux Direction générale de la santé

Le ministre des affaires sociales et la solidarité nationale. Porte-parole du Gouvernement : Le secrétaire d'état auprès du ministre des affaires sociales et de la solidarité nationale, porte-parole du Gouvernement, chargé de la santé ; Le secrétaire d'état auprès du ministre des affaires sociales et de la solidarité nationale, porte-parole du Gouvernment, chargé des retraités et des personnes âgées à Messieurs les commissaires de la République de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales) (pour information) ; Mesdames et Messieurs les commissaires de la République de département (directions départementales des affaires sanitaires et sociales) (pour exécution)

Non parue au Journal officiel..

Source : Bulletin Officiel du ministère de la solidarité, de la santé et de la protection sociale n° 86/12 bis