Résumé : La présente circulaire précise les mesures de prévention et les modalités de surveillance à mettre en œuvre pour lutter contre la légionellose dans les établissements sociaux et médico-sociaux d'hébergement pour personnes âgées.

Mots clés : Légionelles – Légionellose – Eau chaude sanitaire – Prévention – Surveillance.

Textes de référence :
Code de la santé publique dans sa première partie, Livre III, Titre deuxième relatif à la sécurité sanitaire des eaux et des aliments ;
Code de l’environnement ;
Loi relative à la politique de santé publique n° 2004-806 du 9 août 2004 ;
Décret n°2004-1331 du 1er décembre 2004 modifiant la nomenclature des installations classées ;
Circulaire DHOS/E4/E2/DGAS/2C/DGS/SD7A n° 377 du 3 août 2004 relative aux matériels de prévention et de lutte contre les fortes chaleurs dans les établissements de santé et les établissements d’hébergement pour personnes âgées ;
Circulaire DGS/SD7A/SD5C-DHOS/E4 n 2002/243 du 22 avril 2002 relative à la prévention des risques liés aux légionelles dans les établissements de santé ;
Circulaire DGS n° 97/311 du 24 avril 1997 relative à la surveillance et à la prévention de la légionellose ;
Arrêté du 13 décembre 2004 relatif aux installations de refroidissement par dispersion d'eau dans un flux d'air soumises à autorisation au titre de la rubrique n° 2921 ;
Arrêté du 13 décembre 2004 relatif aux prescriptions générales applicables aux installations classées pour la protection de l'environnement soumises à déclaration sous la rubrique n° 2921 Installations de refroidissement par dispersion d'eau dans un flux d'air ;
Rapport du Conseil supérieur d’hygiène publique de France (CSHPF) relatif à la gestion des risques liés aux légionelles, novembre 2001.

Texte abrogé : Néant

Texte modifié : Circulaire DGS n° 98/771 du 31 décembre 1998 relative à la mise en œuvre de bonnes pratiques d’entretien des réseaux d’eau dans les établissements de santé et aux moyens de prévention du risque lié aux légionelles dans les installations à risque des bâtiments recevant du public.

Annexes :
Fiche n° 1 : Conception et maintenance des installations de distribution d’eau
Fiche n° 2 : Surveillance de la température et des concentrations en légionelles dans l'eau des installations intérieures de production et de distribution
Fiche n° 3 : Actions préconisées en fonction des concentrations en légionelles dans l’eau des installations intérieures de production et de distribution
Fiche n° 4 : Règles de surveillance pour les autres installations à risque

La loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique prévoit de réduire de 50% l'incidence des cas de légionelloses d'ici à 2008. Cet objectif est applicable à l'ensemble des établissements sociaux et médico-sociaux et en particulier aux établissements accueillant des personnes âgées, objet de la présente circulaire.

En conséquence, la présente circulaire a pour objectif d'attirer l'attention des gestionnaires des établissements sociaux et médico-sociaux d'hébergement pour personnes âgées sur la nature et la gravité d'un risque lié aux légionelles en rapport avec l’eau distribuée aux points d’usage, sur leurs obligations en matière de sécurité sanitaire des eaux distribuées par le réseau intérieur des établissements. Elle en précise les modalités de mise en œuvre par les gestionnaires des établissements en ce qui concerne la surveillance de la qualité de l’eau vis à vis du risque lié aux légionelles.

La présente circulaire remplace, en ce qui concerne les établissements sociaux et médico-sociaux d'hébergement pour personnes âgées, les recommandations de la partie II de la circulaire DGS n° 98/771 du 31 décembre 1998.

I) La légionellose : données épidémiologiques

La légionellose est une infection respiratoire provoquée par la bactérie du genre Legionella qui se développe dans les milieux aquatiques naturels ou artificiels. Les sources de contamination le plus souvent incriminées sont les installations dont la température de l’eau est comprise entre 25° et 42°C et qui produisent des aérosols. Selon l’Institut de veille sanitaire (InVS), le nombre de cas déclarés en 2004 est de 1202. La létalité est évaluée pour l’année 2004 à 14% (138 décès parmi 1013 cas dont l’évolution était connue). La fréquence des cas de légionellose déclarés est plus élevée chez les personnes âgées de plus de 80 ans que parmi les autres groupes d’âge de la population. Le nombre de cas de légionellose déclarés par année auprès de l’Institut de veille sanitaire, dont l’exposition à risque est attribuable aux maisons de retraite est en augmentation depuis plusieurs années : 35 cas en 2002 (3% du nombre total des cas déclarés en 2002), 45 cas en 2003 (4% du nombre total des cas déclarés en 2003), 66 cas en 2004 (5% du nombre total des cas déclaré en 2004).

Pour mémoire, tout cas de légionellose possible ou confirmé doit être signalé sans délai au médecin inspecteur de santé publique de la DDASS, par le médecin qui en fait le diagnostic, le responsable du laboratoire d'analyses de biologie médicale ou du service de biologie (article R. 3113-4 du code la santé publique). Le médecin ou le responsable doit ensuite le notifier à l'aide d'une fiche à la DDASS (articles R. 3113-2 et R. 3113-3 du code de la santé publique).

II) obligations juridiques incombant aux gestionnaires des établissements recevant du public en matière de sécurité sanitaire de l’eau livrée au public

Les obligations juridiques incombant aux gestionnaires d’établissements recevant du public (ERP) et notamment aux gestionnaires d’établissements sociaux et médico-sociaux pour personnes âgées ressortissent aux dispositions du code de la santé publique dans sa première partie, Livre III, Titre deuxième relatif à la sécurité sanitaire des eaux et des aliments.

Ces dispositions législatives en matière de surveillance de la qualité de l’eau au robinet livrée aux usagers dans les établissements recevant du public reposent notamment sur les articles L. 1321-1 et L. 1321-4 du code de la santé publique. L’article L. 1321-1 précise notamment que “ toute personne qui offre au public de l’eau en vue de l’alimentation humaine, à titre onéreux ou gratuit et sous quelque forme que ce soit, y compris la glace alimentaire, est tenue de s’assurer que cette eau est propre à la consommation ”. A cet égard, l’article L. 1321-4 prévoit notamment que “ toute personne publique ou privée responsable d’une distribution [ …] qu’il s’agisse de réseaux publics ou de réseaux intérieurs […] est tenue de […] prendre toutes mesures correctives nécessaires en vue d’assurer la qualité de l’eau, et en informer les consommateurs en cas de risque sanitaire ”.

Ces dispositions législatives ont pour conséquence de soumettre les responsables des établissements recevant du public, parmi lesquels figurent les établissements sociaux et médico-sociaux d'hébergement pour personnes âgées, notamment aux obligations de :
· Fournir une “ eau qui ne doit pas contenir un nombre ou une concentration de micro-organismes, de parasites ou de toutes autres substances constituant un danger potentiel pour la santé des personnes ” (article R. 1321-2 du code de la santé publique) ;
· Surveiller la qualité de l’eau à l’aide “ d’un examen régulier des installations ; un programme de tests ou d’analyses effectués sur des points déterminés en fonction des risques identifiés que peuvent présenter les installations ” ; tenir “ un fichier sanitaire recueillant l’ensemble des informations collectées à ce titre ” (article R. 1321-23 du code de la santé publique) ;
· Tenir “ à la disposition du préfet les résultats de la surveillance de la qualité des eaux ainsi que toute information en relation avec cette qualité ” ( article R. 1321-25 du code de la santé publique) ;
· “afin de réduire ou d’éliminer le risque ”[…]“ prendre toute mesure technique appropriée pour modifier la nature ou la propriété des eaux avant qu’elles ne soient fournies. Cette obligation s’impose notamment, quelle que soit l’imputabilité, pour les locaux ou établissements où l’eau est fournie au public, tels que les écoles, les hôpitaux et les restaurants ” (article R. 1321-44 du code de la santé publique).

III) dispositions techniques relatives à la gestion du risque lie a la proliferation des legionelles dans les installations à risque

Les actions préventives ont pour but de limiter les conditions favorables à la survie et à la prolifération des légionelles dans les installations à risque et de limiter leur diffusion sous forme d’aérosols. Une installation à risque est une installation susceptible d’exposer des personnes à des aérosols d’eau contaminée inférieurs à 5 m. Les installations suivantes sont concernées en priorité :
· Réseaux d’eau chaude desservant les douches ou douchettes (alimentant les salles de bains, les salons de coiffure, etc.) ;
· Humidificateurs, bacs à condensats utilisés dans les systèmes de chauffage et de climatisation.

Actuellement, les installations de production et de distribution d’eau chaude semblent être à l’origine du plus grand nombre de cas de légionellose dans les établissements recevant du public. Aussi, la présente circulaire développe-t-elle plus particulièrement les mesures de gestion des risques liés à ces installations. Pour limiter le développement des légionelles, il convient d’agir à trois niveaux :
· Eviter la stagnation de l’eau et en assurer une bonne circulation ;
· Lutter contre l’entartrage et la corrosion par une conception et un entretien adaptés à la qualité de l’eau et aux caractéristiques de l’installation ;
· Maintenir l’eau à une température élevée dans les installations, depuis la production et tout au long des circuits de distribution et mitiger l’eau au plus près des points d’usage.

Les actions préventives visent :
· La conception des installations ;
· La maintenance et l’entretien ;
· La maîtrise de la température de l’eau.

La mise en œuvre de ces actions limite voire supprime la nécessité de réaliser des interventions “ curatives ” ponctuelles sur le réseau telles que des chocs chlorés ou des chocs thermiques, lesquelles ne garantissent pas une réduction durable de la contamination. En outre, de telles mesures peuvent parfois avoir pour conséquences un déséquilibre de la flore microbienne et la dégradation des installations, favorisant ainsi la création de nouveaux gîtes favorables à la prolifération des légionelles.

Afin de limiter de tels risques, des recommandations sont incluses dans une série de fiches techniques, annexées à la présente circulaire :

La fiche n°1 relative à la conception et à la maintenance des installations de distribution d’eau chaude sanitaire. Elle présente en outre des consignes relatives à la température de l’eau chaude à respecter pour le système de production d’eau chaude, le réseau de distribution et les points de puisage de l’eau.

Les fiches n°2 et n°3 concernent respectivement la surveillance des installations de distribution d’eau via le suivi de la température et des concentrations en légionelles et les actions préconisées en fonction des concentrations en légionelles. Les résultats d’analyses de légionelles représentent des indicateurs de l’efficacité des actions de prévention engagées. Toutefois, en raison de leur coût, des délais nécessaires à l’obtention de résultats et des incertitudes qui peuvent y être attachées, la seule réalisation d’analyses de légionelles ne constitue pas un moyen suffisant de surveillance des installations. La température est un indicateur indirect de la présence ou de l’absence de légionelles dans les réseaux de distribution d’eau qu’il est nécessaire de mesurer en divers points représentatifs des réseaux de distribution d’eau.

La fiche n°4 définit des règles de surveillance pour les autres installations à risque.

IV) MISE en œuvre de ces dispositions techniques

En application notamment de l’article R. 1321-23 du code de la santé publique, il est demandé aux gestionnaires des établissements sociaux et médico-sociaux recevant des personnes âgées de concevoir, d'adopter et de mettre en œuvre dans chaque établissement un programme de surveillance et de maintenance des installations qui inclura notamment :

1) La définition d’un protocole et d’un calendrier de surveillance des installations de production et de distribution d'eau et des autres installations à risque, comprenant pour chaque installation une surveillance de la température de l’eau et des concentrations en légionelles ;

2) La définition d’un protocole et d’un calendrier d’entretien et de maintenance des installations de distribution d’eau intérieures aux établissements ;

3) La mise en place d’un carnet sanitaire de surveillance de chaque installation à risque (réseau de distribution d’eau, tours de refroidissement, etc.) dans lequel l’ensemble des opérations réalisées doivent être consignées : extensions de réseaux, opérations de maintenance, résultats des analyses de l’eau, relevés de température, volumes consommés en eau froide et en eau chaude, etc. Il convient de mettre constamment à jour les carnets sanitaires, d’exploiter régulièrement les données et de les tenir à disposition des autorités sanitaires et des personnes intervenant sur le réseau de distribution. Ce carnet sanitaire pourra être joint au document unique concernant l’hygiène et la sécurité au sein des établissements.

Le programme de surveillance et de maintenance des installations est placé en annexe de la convention tripartite de l'établissement lors sa signature ou de son renouvellement. Si la conclusion d'un avenant spécifique est inutile en dehors des cas de contamination de l'eau de l'établissement (cf. infra), toute modification de la convention peut être l'occasion d'inclure ce programme en annexe de la convention. Dans cette attente, ce programme fait partie intégrante du schéma de sécurité générale de l'établissement.

Les gestionnaires des établissements où des installations à risque présentent des contaminations de l’eau dépassant l’objectif cible de 103 UFC/L en Legionella pneumophila devront mettre en œuvre un plan d’action visant à prévenir les risques liés aux proliférations de légionelles. Pour les établissements devant passer une convention tripartite, l’adoption d’un tel plan devra figurer parmi les mesures prioritaires à mettre en œuvre dans le cadre des conventions tripartites ou faire l’objet d’un avenant à ladite convention. Ce plan d'action aura pour objectif la mise en conformité de la qualité de l'eau ; il comprendra outre les mesures précitées :

1) Une expertise des installations de distribution d’eau.

2) La définition, le cas échéant, d’une planification de travaux de réfection des installations de distribution d’eau afin de supprimer les défauts de conception. La mise en œuvre de ces travaux devra se faire progressivement selon une planification et un programme à établir tenant compte des priorités identifiées dans chaque établissement.

Enfin, conformément à l’article R. 1321-25 du code de la santé publique, le gestionnaire de l’établissement mettra à la disposition du préfet, les résultats de la surveillance de la qualité des eaux et toute information en relation avec la qualité de l’eau distribuée ; il portera à la connaissance du préfet tout incident pouvant avoir des conséquences pour la santé publique.

Vous diffuserez cette circulaire à l’ensemble des établissements sociaux et médico-sociaux d’hébergement pour personnes âgées de votre département ainsi qu’aux présidents des conseils généraux. Nous vous demandons en outre d’organiser en lien avec le conseil général la tenue de réunions d’information et de sensibilisation des gestionnaires des établissements concernés sur le contenu de la présente circulaire, afin de leur permettre de prendre la mesure de l’enjeu sanitaire, de leur responsabilité juridique au titre de la sécurité sanitaire de l’eau distribuée et des recommandations techniques à mettre en œuvre.

Vous contribuerez par ailleurs au suivi de l’efficacité du dispositif. Des enquêtes d’impact seront réalisées dans ce but à partir de 2006 dont la méthodologie et les modalités vous seront précisées ultérieurement. D’ores et déjà, il vous est demandé de faire parvenir à la DGS avant la fin 2005, par l’intermédiaire des DRASS qui en feront une synthèse, un bilan des réunions que vous aurez organisées (date, nombre d’établissements participants, questions soulevées) et du nombre d’établissements qui auront fait l’objet en 2005 d’un contrôle d’inspection de la sécurité sanitaire de l’eau distribuée vis à vis du risque lié aux légionelles. Ces actions devront être poursuivies au delà de 2005.

Nous vous demandons de nous faire part, sous le présent timbre, des difficultés éventuelles rencontrées dans la mise en œuvre de la présente circulaire.

Pour le ministre et par délégation
Le Directeur de l’Hospitalisation Et de l’Organisation des Soins, Jean CASTEX
Le Directeur général de l’Action Sociale, Jean-Jacques TREGOAT
Le Directeur Général de la Santé, Professeur Didier HOUSSIN

Fiche n° 1 : Conception et maintenance des installations de distribution d’eau
Fiche n° 2 : Surveillance de la température et des concentrations en légionelles dans l'eau des installations intérieures de production et de distribution
Fiche n° 3 : Actions préconisées en fonction des concentrations en légionelles dans l’eau des installations intérieures de production et de distribution
Fiche n° 4 : Règles de surveillance pour les autres installations à risque