En l’espèce, au lieu d’administrer à un nourrisson, conformément à la prescription médicale dont elle avait eu confirmation par l’infirmière, 12mg de sectral, une auxiliaire de puériculture stagiaire lui a administré 12ml de ce produit, soit plus de quarante fois la dose prescrite, entrainant le décès du nourrisson. Pour avoir effectué un acte infirmier ne relevant pas de ses fonctions et avoir commis une erreur dans l’administration d’un traitement ayant entrainé le décès du patient, le conseil de discipline propose de lui infliger une exclusion temporaire des fonctions d’une durée de deux mois. L’AP-HP ne suit pas cet avis et prononce une sanction d’exclusion définitive, ce que conteste la stagiaire qui saisit la commission des recours. Celle-ci estime que les fautes commises par la stagiaire ne justifient que d’une exclusion temporaire de fonctions d’une durée de deux mois. Le Conseil d’Etat fait droit au recours de l’AP-HP contre cette décision en estimant que la commission a, compte tenu de la gravité des fautes commises et des conséquences que ces fautes sont susceptibles d’avoir eu égard à la mission du service public hospitalier, entaché son appréciation d’erreur manifeste.

ASSISTANCE PUBLIQUE-HOPITAUX DE PARIS

Inédit au Recueil LEBON

Vu la requête, enregistrée le 19 février 2007 au secrétariat du contentieux du Conseil d'Etat, présentée pour l'ASSISTANCE PUBLIQUE-HOPITAUX DE PARIS, dont le siège est 3 avenue Victoria à Paris (75184 Cedex 04), représentée par son directeur général ; l'ASSISTANCE PUBLIQUE-HOPITAUX DE PARIS demande au Conseil d'Etat :

1°) d'annuler pour excès de pouvoir l'avis émis le 6 décembre 2006 par la commission des recours du conseil supérieur de la fonction publique hospitalière tendant à ce que la sanction d'exclusion temporaire de fonctions d'une durée de deux mois soit substituée à la sanction d'exclusion définitive du stage prononcée le 7 aout 2006 à l'encontre de Mlle L, auxiliaire de puériculture stagiaire ;

2°) de mettre à la charge de l'Etat le versement de la somme de 3 500 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ;

Vu les autres pièces du dossier ;

Vu la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 ;

Vu le décret n° 88-981 du 13 octobre 1988 ;

Vu le décret n° 89-822 du 7 novembre 1989 ;

Vu le décret n° 97-487 du 12 mai 1997 ;

Vu le code de justice administrative ;

Considérant qu'aux termes de l'article 84 de la loi du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière : "Les fonctionnaires qui ont fait l'objet d'une sanction des deuxième, troisième et quatrième groupes peuvent introduire un recours auprès du conseil supérieur de la fonction publique hospitalière lorsque l'autorité investie du pouvoir disciplinaire a prononcé une sanction plus sévère que celle proposée par le conseil de discipline. / L'autorité investie du pouvoir de nomination ne peut prononcer de sanction plus sévère que celle proposée par le conseil supérieur de la fonction publique hospitalière" ; qu'aux termes de l'article 26 du décret du 13 octobre 1988 relatif au Conseil supérieur de la fonction publique hospitalière : "En matière disciplinaire, lorsque l'avis émis par la commission des recours prévoit une sanction moins sévère que celle qui a été prononcée par l'autorité investie du pouvoir disciplinaire, celle-ci est tenue de lui substituer une nouvelle décision, qui ne peut comporter de sanction plus sévère que celle retenue par la commission des recours" ; qu'aux termes de l'article 16 du décret du 12 mai 1997 fixant les dispositions communes applicables aux agents stagiaires de la fonction publique hospitalière : "Les sanctions disciplinaires susceptibles d'être infligées à l'agent stagiaire sont : / 1° L'avertissement ; / 2° Le blâme ; / 3° L'exclusion temporaire de fonctions pour une durée maximale de deux mois, avec retenue de rémunération à l'exclusion du supplément familial de traitement ; / 4° L'exclusion définitive" ;

Considérant qu'il ressort des pièces du dossier que, dans la nuit du 23 au 24 avril 2006, Mlle L, auxiliaire de puériculture stagiaire et une infirmière titulaire avaient la charge de cinq nourrissons dans l'unité de pédiatrie néonatale du service de réanimation néonatale de l'hôpital ; qu'au lieu d'administrer à l'un des patients, conformément à la prescription médicale dont elle avait demandé confirmation à l'infirmière, 12 mg de sectral, anti-hypertenseur habituellement présenté sous forme de comprimés dosés à 12 mg de principe actif, Mlle L lui a administré 12 ml de ce produit, qui avait été fourni cette nuit-là sous forme de solution buvable dosée à 40 mg/ml en flocon de 125 ml, soit au total 480 mg de principe actif ; que ce surdosage ayant entraîné, malgré l'intervention de l'équipe médicale, le décès de l'enfant, une procédure disciplinaire a été engagée à l'encontre de Mlle L pour avoir effectué un acte infirmier ne relevant pas de ses attributions et avoir commis une erreur dans l'administration d'un traitement ayant entraîné le décès du patient ; que le conseil de discipline, lors de sa séance du 5 juillet 2006, a proposé à la directrice générale de l'ASSISTANCE PUBLIQUE–HOPITAUX DE PARIS d'infliger à Mlle L une exclusion temporaire des fonctions d'une durée de deux mois ; que, toutefois, par une décision du 7 aout 2006, la directrice générale de L'ASSISTANCE PUBLIQUE–HOPITAUX DE PARIS a prononcé à l'encontre de Mlle L la sanction d'exclusion définitive ; que Mlle L a saisi la commission des recours qui, par un avis du 6 décembre 2006, a estimé que la sanction infligée à l'intéressée devait être l'exclusion temporaire de fonctions d'une durée de deux mois ; que l'ASSISTANCE PUBLIQUE–HOPITAUX DE PARIS demande l'annulation pour excès de pouvoir de cet avis ;

Considérant qu'il ressort des pièces du dossier qu'en administrant à un nourrisson dont elle avait la garde une dose de médicament quarante fois supérieure à celle qui avait été prescrite, provoquant ainsi son décès, Mlle L a d'une part, outrepassé ses fonctions d'auxiliaire de puériculture en effectuant un acte qui devait, compte tenu de la difficulté inhérente au calcul de la dose prescrite, être effectué par le personnel infirmier et d'autre part, fait preuve de négligence dans l'accomplissement de cet acte ; que dans ces conditions, en se fondant, pour estimer que les fautes ainsi commises par Mlle L justifiaient seulement une exclusion temporaire de fonctions d'une durée de deux mois, sur les seules circonstances que l'intéressée avait demandé confirmation des termes de la prescription du médicament à l'infirmière présente ce soir-là, que cette dernière n'avait été sanctionnée que d'une exclusion temporaire de fonctions d'une durée de trois mois dont deux avec sursis, que le médicament avait été livré dans un conditionnement inhabituel, sans que les risques d'erreur de posologie aient été signalés aux personnels, et laissé par l'équipe soignante précédente dans la chambre de l'enfant alors qu'il aurait dû être replacé dans la pharmacie du poste de soins et que les faits étaient partiellement explicables par la fatigue accumulée par les agents après trois nuits consécutives de douze heures de travail, la commission des recours du conseil supérieur de la fonction publique hospitalière a, compte tenu de la gravité des fautes commises par Mlle L et des conséquences que ces fautes sont susceptibles d'avoir eu égard à la mission du service public hospitalier, entaché son appréciation d'erreur manifeste ; que, par suite et sans qu'il soit besoin d'examiner les autres moyens de la requête, l'ASSISTANCE PUBLIQUE-HOPITAUX DE PARIS est fondée à demander l'annulation de cet avis ;

Sur les conclusions tendant à l'application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative :

Considérant qu'il n'y a pas lieu, dans les circonstances de l'espèce, de mettre à la charge de l'Etat la somme que l'ASSISTANCE PUBLIQUE-HOPITAUX DE PARIS demande au titre des frais exposés par elle et non compris dans les dépens ;

DECIDE :

Article 1er : L'avis de la commission des recours du Conseil supérieur de la fonction publique hospitalière du 6 décembre 2006 est annulé.

Article 2 : Le surplus des conclusions de l'ASSISTANCE PUBLIQUE-HOPITAUX DE PARIS est rejeté.

Article 3 : La présente décision sera notifiée à l'ASSISTANCE PUBLIQUE-HOPITAUX DE PARIS, à Mlle L et à la ministre de la santé et des sports.

Après avoir entendu en séance publique : - le rapport de M. Florian Blazy, Maître des Requêtes, - les observations de Me Foussard, avocat de l'ASSISTANCE PUBLIQUE-HOPITAUX DE PARIS, - les conclusions de M. Pierre Collin, rapporteur public ; La parole ayant été à nouveau donnée à Me Foussard, avocat de l'ASSISTANCE PUBLIQUE-HOPITAUX DE PARIS ;

Le Président : M. Philippe Martin.