La Haute autorité de santé (HAS) a pour mission d’analyser et de réaliser un bilan annuel accompagné de préconisations pour améliorer la sécurité du patient (Art. R. 1413-72 et Art. R. 1413-73 du code de la Santé Publique).

Ce huitième rapport annuel porte sur 16 060 déclarations d’EIGS reçues à la HAS de mars 2017 au 31 décembre 2024. 

Ce rapport met en lumière une hausse des déclarations, cependant ce chiffre reste en en-deçà des attentes.

En 2024, 4 630 EIGS ont été déclarés par les professionnels de santé en France et transmis à la HAS, soit une hausse de 13 % par rapport à 2023. Cette progression ne signifie pas que le nombre d’évènements a augmenté, mais démontre plutôt une meilleure connaissance du dispositif national de déclaration et une évolution de la culture de sécurité des soins.

De mars 2017 à mai 2024, la HAS a reçu 408 déclarations d’EIGS concernant des enfants de moins d’un an, y compris des fœtus morts in utero.

En période néonatale (0-1 mois), les causes immédiates de ces évènements sont majoritairement liées à la prise en charge obstétricale. L’analyse de ces EIGS a permis de dégager 10 préconisations pour améliorer la sécurité des nouveau-nés.

Chez les enfants âgés de 1 mois à 1 an, ce sont plutôt des défauts de diagnostic et de clinique, ainsi que des erreurs médicamenteuses qui sont en cause.

Le recours au personnel non permanent (intérimaires, vacataires, remplaçants et personnels venant d'une autre unité de soins) pour la gestion ponctuelle de ressources humaines, peut parfois engendrer des situations à risques, liées à leur méconnaissance des habitudes, du matériel et des procédures du service ou de l’établissement.

Les causes immédiates les plus fréquemment déclarées sont les erreurs médicamenteuses (31%), comme le surdosage, les erreurs de patients ou de médicaments ; les erreurs liées à l'organisation de la prise en charge (28%) ou encore les erreurs liées au matériel (13%).

Le rapport annuel rappelle les préconisations en lien avec le personnel non permanent. Ces préconisations s’inscrivent dans une démarche d’accompagnement des professionnels et des établissements, en tenant compte des contraintes actuelles en matière de ressources humaines.

La HAS insiste sur l'importance de créer les conditions nécessaires pour stabiliser les équipes, en jouant sur la rémunération mais aussi l'amélioration des conditions de travail ou la formation. Les établissements doivent aussi "s'assurer plus systématiquement de l'adéquation des connaissances et compétences du personnel non permanent avec le poste à pourvoir". Il est également recommandé de structurer l'intégration du personnel non permanent.

Le rapport annuel propose également une synthèse des risques et des préconisations associés aux systèmes d’information initialement publiés dans différents travaux antérieurs de la HAS.