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Bilan des signalements indésirables liés aux soins de l’ARS Ile-de-France

L’Agence régionale de santé d’Ile-de-France a dévoilé son bilan 2014 des événements indésirables graves mettant en évidence une progression des signalements par rapport à l’année 2013.  Ces signalements sont des événements indésirables liés aux soins ou relevant d’un dysfonctionnement de l’établissement ou de l’offre de soins. Les évènements indésirables graves représentent 1/3 des signalements en 2014.

Ce bilan met en exergue les différentes caractéristiques suivantes :

- 94% ont été signalés par un professionnel des établissements de santé ou médico-sociaux et 6% (14) on fait l’objet d’une réclamation par un usager ;

-  Le délai de déclaration est en moyenne de 16 jours ; plus de la moitié des signalements a été effectuée dans les 7 jours suivant la survenue de l’EIG ;

- Les EIG sont survenus dans le secteur sanitaire dans 62% des cas (129) et dans les établissements médico-sociaux dans 38% des cas (80). Aucun EIG n’a été porté à la connaissance de l’ARS dans le secteur ambulatoire ;

- Plus de la moitié a eu pour conséquence un décès ; les principales circonstances de survenue sont des erreurs ou incidents au cours de la prise en charge, ainsi que les conduites suicidaires (à noter 40 décès inattendus, sans cause identifiée clairement au moment de la déclaration) ;

- La majorité des cas a fait l’objet d’une procédure d’instruction sur pièce par la DT, une inspection a été réalisée dans 5% des cas.

Pour l’ARS, ce bilan doit conduire à « mettre en place une réflexion sur les erreurs médicamenteuses graves, les conduites suicidaires et la sécurisation de l’identité des patients ».