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Circulaire DH/AF 1/DAS/RV 3 n° 33-93 du 17 septembre 1993 relative à l'accès aux soins des personnes les plus démunies

Référence :

- Article L. 711-4 du code de la santé publique ;

- Loi n° 92-722 du 29 juillet 1992 portant adaptation de la loi n° 88-1088 du 1er décembre 1988 relative au revenu minimum d'insertion, à la lutte contre la pauvreté, à l'exclusion sociale et professionnelle ;

- Décret n° 93-648 du 26 mars 1993 relatif à l'aide médicale et à l'assurance personnelle et modifiant le code de la sécurité sociale.

Le ministre d’Etat, ministre des affaires sociales, de la santé et de la ville, le ministre délégué à la santé, à Messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales, directions régionales et interdépartementales de la santé et de la solidarité [pour information]) ; Mesdames et Messieurs les Préfets de département (directions départementales des affaires sanitaires et sociales [pour mise en œuvre et diffusion]) ; Mesdames et Messieurs les directeurs d’établissements hospitaliers (pour mise en œuvre).

Mon attention a été attirée sur des difficultés intervenues récemment dans certains établissements assurant le service public hospitalier concernant la délivrance des soins à des personnes résidant de façon permanente sur le territoire national, mais dépourvues de documents attestant d'une prise en charge soit par la sécurité sociale, soit par l'aide médicale.

Ces faits, même s'ils restent exceptionnels, ne sont pas acceptables, car ils sont contraires aux obligations du service public hospitalier réaffirmées par la loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière, dont l'article L. 711-4 rappelle que les établissements assurant un service public “ garantissent l'égal accès de tous aux soins qu'ils dispensent. Ils sont ouverts à toutes les personnes dont l'état requiert leurs services... ”.

Ces règles s'appliquent tout particulièrement aux démunis pour lesquels le service public hospitalier est le seul recours.

Ces défaillances dans l'exécution des obligations auxquelles est tenu le service public hospitalier sont d'autant plus fâcheuses que les garanties apportées aux personnes les plus démunies en matière de soins ont été récemment renforcées.

En effet, la loi n° 92-722 du 29 juillet 1992 portant adaptation de la loi n° 88-1088 du 1er décembre 1988 relative au revenu minimum d'insertion, à la lutte contre la pauvreté, à l'exclusion sociale et professionnelle et le décret n° 93-648 du 26 mars 1993 relatif à l'aide médicale et à l'assurance personnelle et modifiant le code de la sécurité sociale simplifient les procédures, raccourcissent les délais d'instruction et désignent les établissements hospitaliers assurant le service public hospitalier comme le lieu privilégié où les intéressés doivent pouvoir faire ouvrir et valoir leurs droits.

L'objet de la présente circulaire est de préciser ce nouveau dispositif de l'aide médicale applicable aux établissements publics de santé notamment au regard de l'accueil des plus démunis.

I. - L'hôpital est soumis à des obligations de service public

Dans les situations d'urgence, il appartient au directeur de l'établissement de prononcer l'admission après constatation de l'état du malade par un médecin ou un interne de l'établissement, même en l'absence de toute pièce d'état civil ou de tout renseignement relatif aux modalités de prise en charge des frais de séjour.

Hors cas d'urgence, lorsque l'état du patient ne nécessite pas une hospitalisation ou lorsque ce dernier se présente dans l'établissement sans connaître son état réel, il importe qu'il puisse être examiné par un médecin ou un interne qui lui prescrira les soins qui lui sont nécessaires, même s'il est dépourvu de pièces justificatives permettant sa prise en charge ou de moyens financiers.

Je vous rappelle qu'il n'appartient pas aux membres du corps médical de refuser de donner les soins que requiert l'état d'un patient si celui-ci se présente sans prise en charge.

En revanche, il est de leur devoir de diriger ce patient vers les services administratifs plus aptes à guider les intéressés dans leurs démarches et à les aider à faire valoir leurs droits.

Pour faciliter les démarches administratives, je demande à tous les établissements, dont la taille le justifie, d'ouvrir une antenne du service des admissions dans les services d'urgence ou les services “de porte ”.

II. - L'hôpital doit rester un lieu privilégié où les plus démunis peuvent faire valoir leurs droits

La loi n° 92-722 du 29 juillet 1992, le décret n° 93-648 du 26 mars 1993 et sa circulaire d'application accélèrent et facilitent les délais d'instruction des procédures de prise en charge des plus démunis.

Certes, les services administratifs des hôpitaux peuvent diriger les personnes dépourvues de prise en charge vers les organismes compétents, mais les intéressés ne sont parfois pas à même de faire face à de telles situations et, souvent, n'effectueront pas seuls les démarches qui leur ont été conseillées.

Pour remédier à cet état de fait, je demande aux responsables d'établissements :

- de prendre contact, en application de l'article 44-6 du décret du 26 mars précité, avec le représentant de l'Etat dans le département, les services du conseil général, les centres communaux d'action sociale, les organismes de sécurité sociale et, le cas échéant, des associations afin de créer par voie de conventions, et d'implanter dans les locaux hospitaliers une cellule d'accueil spécialisée pouvant aider les personnes les plus défavorisées à faire valoir leurs droits à un régime de base ou à un régime complémentaire d'assurance maladie ainsi qu'à l'aide médicale. Cette cellule pourrait associer des personnels des organismes précités ;

- de proposer aux préfets de conclure des conventions permettant de délivrer des produits pharmaceutiques et des soins en consultations externes aux populations très mouvantes dont l'instabilité sociale et géographique rend vaine toute perspective d'une gestion suivie de leurs droits.

Les dépenses engagées à ce titre par les établissements signataires de ces conventions seront prises en charge au titre de l'aide médicale Etat. Un modèle indicatif de convention se trouve en annexe IV de la circulaire du 9 mars 1993 citée en référence.

Je vous demande de bien vouloir, d'une part, transmettre la présente circulaire aux établissements assurant le service public hospitalier et me tenir informé des difficultés que vous rencontrerez dans son application, d'autre part, me communiquer toute information sur les dispositifs spécifiques au bénéfice de ces populations mis en place à ce jour par les hôpitaux de votre circonscription et qui pourraient avoir valeur d'exemple.

J'attacherais du prix à recevoir d'ici la fin de l'année, pour chaque région, un rapport détaillé comportant les mesures prises et les problèmes éventuels rencontrés dans l'application de la présente circulaire.

Le ministre des affaires sociales, de la santé et de la ville,
SIMONE VEIL

Le ministre délégué à la santé,
PHILIPPE DOUSTE-BLAZY