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Circulaire DHOS/P 2 n° 2003-260 du 28 mai 2003 relative aux orientations et axes de formation prioritaires, à caractère pluriannuel, concernant l'ensemble des fonctionnaires des établissements relevant de l'article 2 de la loi du 9 janvier 1986 portant statut général de la fonction publique hospitalière



Date d'application : immédiate.

Le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées à Mesdames et Messieurs les directeurs d'agence régionale de l'hospitalisation (pour information) ; Madame et Messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales [pour information]) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département (directions départementales des affaires sanitaires et sociales [pour mise en oeuvre]) ; Mesdames et Messieurs les directeurs de la santé et du développement social (pour mise en oeuvre)

La circulaire annuelle sur les orientations de formation a pour objet d'indiquer aux établissements de la fonction publique hospitalière et à leurs agents les orientations retenues dans le domaine de la formation qui viennent consolider ou renforcer les politiques de santé publique. Elles se veulent un cadre d'action et d'orientation pour les plans de formation des établissements et des professionnels, mais contribuent également au plan d'action national de mise en oeuvre de ces politiques, au travers notamment des actions nationales de formation.

Ces orientations s'inscrivent le plus souvent dans les programmes pluriannuels de formation discutés au sein du Conseil supérieur de la fonction publique hospitalière et mis en oeuvre par les établissements via deux opérateurs de formation, l'association nationale de formation pour le personnel hospitalier (ANFH) et l'Ecole nationale de la santé publique (ENSP).


Les priorités d'actions nationales de formation pour 2003 ont été définies par la
circulaire n° 358 du 19 juin 2002, et avaient mis l'accent notamment sur l'application de la réforme des EHPAD, le renforcement de la qualité et de la continuité des prises en charges, la place et le rôle des usagers dans les établissements de santé, l'amélioration de l'organisation des conditions de travail des professionnels de santé, et enfin la poursuite du programme de lutte contre les infections nosocomiales. Les orientations nationales de formation pour l'année 2004 intègrent et confirment ces thématiques, tout en les complétant par de nouveaux axes.

1. La confirmation et le renforcement des axes à caractère pluriannuel

Le renforcement de la qualité et de la continuité des prises en charge

La prise en charge des soins palliatifs a été inscrite dans deux plans triennaux de développement (1999/2001 et 2002/2005). La loi n° 99-477 du 9 janvier 1999, qui vise à garantir le droit à l'accès aux soins palliatifs, en a fait une priorité de santé publique. La circulaire du 9 juin 2001 relative à l'organisation des soins palliatifs met l'accent sur la poursuite du développement des équipes mobiles (EMSP), des unités (USP), et sur la création de lits « identifiés » comme tels au sein du projet de service de l'unité de soins. Le programme national de développement des soins palliatifs 2002/2005 est constitué autour de trois axes : le développement des soins palliatifs et l'accompagnement à domicile ou dans le lieu de vie habituel, la poursuite du développement des soins palliatifs et de l'accompagnement au sein des établissements de santé, et enfin, la sensibilisation et l'information de l'ensemble du corps social. Dans ce contexte, le rôle des équipes intervenant au domicile, notamment dans le cadre du réseau ville hôpital, est essentiel. Un plan de formation pluriannuel élaboré en partenariat avec l'ANFH et repris en 2002 et 2003 sera poursuivi en 2004, de manière à accompagner la structuration et le fonctionnement des dispositifs de prise en charge des soins palliatifs par les professionnels de santé. J'invite les établissements de santé qui ne l'auraient pas déjà fait à s'inscrire dans ces programmes de formation.

Parallèlement, la prise en charge de la douleur demeure une priorité de santé publique. La
loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé inscrit désormais le soulagement de la douleur comme un droit fondamental. De nouvelles orientations ont été annoncées pour les quatre prochaines années, mettant l'accent sur l'amélioration de la prise en charge de la douleur chronique rebelle (migraine), de la douleur provoquée par les soins et la chirurgie, et de la douleur de l'enfant. La circulaire n° 236 du 31 avril 2002 relative au programme national de lutte contre la douleur 2002-2005 précise les actions qui devront être développées. Il s'agit notamment de la mise en oeuvre, dans chaque établissement de santé, d'un programme d'amélioration de la prise en charge de la douleur et de la mise en place, dans les services, de protocole de prise en charge de la douleur. Dans ce cadre, les réflexions et les projets élaborés et soutenus par des équipes pluridisciplinaires sur le sujet sont à privilégier et à accompagner dans le cadre des plans de formation.

Enfin, les politiques visant à renforcer l'éducation sanitaire et la prévention demeurent plus que jamais essentielles et les moyens de formation qui y sont consacrés par les établissements de santé sont à maintenir voire à amplifier, notamment dans les domaines de la dénutrition et des pathologies VIH/VHC.

L'accompagnement de la réforme des établissements accueillant des personnes âgées

L'ensemble des dispositions relatives à la réforme des établissements accueillant des personnes âgées a pour objectif de répondre aux conséquences du manque ou de la perte d'autonomie, liées à l'état physique ou mental de la personne âgée. Plusieurs dimensions sont à prendre en compte, financière avec la réforme de la tarification, organisationnelle avec la mise en place progressive de démarche et d'outils d'évaluation, interne et externe, et enfin dimension liée à la vie et à la place des usagers au sein de ces structures. Dès lors, l'accent doit être mis sur le renforcement des pratiques professionnelles dans tous les domaines susceptibles de faire progresser l'accueil, le soin et la qualité de vie des personnes âgées. Avec le concours de l'ANFH et de ses délégations régionales plusieurs thématiques répondant à ces critères sont actuellement proposées aux établissements, particulièrement en matière de détection et traitement de la dénutrition chez les personnes âgées, et de prise en charge de la démence. Cette dernière thématique s'inscrit dans le plan démence 2002-2006 qui fait suite au rapport Girard sur la maladie d'Alzheimer. Les perspectives d'évolution démographique permettent de prévoir une évolution sensible de l'incidence des pathologies de la démence dans les prochaines années, et renforcent la nécessité de prises en charge spécifiques. La formation des personnels intervenant auprès des personnes souffrant de cette pathologie et de maladies apparentées telles qu'elles ont été définies par la circulaire 16 avril 2002 reste une priorité de santé publique. Les actions actuellement menées avec le soutien de l'ANFH feront l'objet de renouvellement dans le cadre de plan de formation pluriannuel.

Dans ce contexte, la qualification des personnels reste déterminante et conditionne d'ailleurs la signature des conventions tripartites. Concomitamment, dans les établissements de santé, les moyens financiers consacrés à la promotion professionnelle par le protocole du 14 mars 2000, renforcés par ceux venus abonder le fonds de modernisation des établissements de santé en 2002, devraient permettre de soutenir les efforts déjà réalisés dans ce domaine.

La place et le rôle de l'usager dans les établissements de santé

Dans le cadre de l'application de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, des efforts considérables ont déjà été réalisés dans les établissements de santé, efforts qui visent à entrer dans un mouvement continu d'amélioration du service rendu aux usagers. L'installation progressive des Commissions des relations avec les usagers et de la qualité des prises en charge a aussi pour finalité de veiller au respect des droits des usagers, tout en contribuant à l'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise en charge des personnes malades et de leurs proches. Dans ce contexte, les plaintes et les réclamations des usagers constituent parfois un élément révélateur des dysfonctionnements des établissements de santé et doivent être perçues avant tout comme une source d'informations privilégiée sur les conditions d'application du droit existant et les attentes des usagers. Ce thème fait d'ailleurs l'objet d'un axe national de formation prioritaire pour l'année 2003 et sera proposé dans les régions par l'ANFH.

L'amélioration des conditions de vie au travail

Dans la continuité de la mise en place progressive de la RTT et des mesures prévues par le protocole du 14 mars 2000, l'amélioration continue des conditions et des modes d'organisation du travail des personnels demeure une priorité. L'élaboration progressive de programmes pluriannuels de prévention des situations de violence à l'hôpital, dans le cadre du volet « amélioration des conditions de travail » du projet social et du contrat d'objectifs et de moyens, a pour objectif la définition d'une véritable politique d'établissement, associant l'ensemble des acteurs concernés et visant la mise en place de contrats locaux d'amélioration des conditions de travail. Les actions nationales effectuées sur ce thème depuis plusieurs années ont permis aux établissements de former des référents, capables de développer, dans les établissements de santé, des plans locaux d'amélioration des conditions de travail, et de prévention des situations de violence. Les progrès sensibles enregistrés dans ces domaines ces dernières années démontrent que l'investissement formation est bien réel et se traduit par des actions de terrain très concrètes. L'effort de formation doit donc être maintenu dans le temps et démultiplié.

La poursuite du programme de lutte contre les infections nosocomiales et de réduction des risques sanitaires

Défi majeur de santé publique depuis plusieurs années, la mise en place des comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) et la constitution d'équipes opérationnelles d'hygiène ont permis de progresser considérablement dans la prise en compte des risques infectieux. L'application de protocoles destinés à prévenir les infections nosocomiales, la sensibilisation et la formation des professionnels concernés ont contribué à mieux gérer le risque infectieux. Dans ce cadre, la poursuite des efforts des établissements de santé et de leur CLIN doit porter sur des actions de formation au signalement des infections nosocomiales et aux audits de pratiques professionnelles.

Parallèlement les programmes de gestion et de prévention des risques liés aux actes médicaux, particulièrement la lutte contre le risque iatrogène médicamenteux et contre la iatrogénie liée aux pratiques de soins, demeurent prioritaires. Les efforts consentis dans l'accompagnement en formation des personnels concernés par le respect des bonnes pratiques sont à poursuivre, dans la mesure où ils ont aussi pour finalité de sécuriser les professionnels.

La promotion de la contractualisation interne et externe

La direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins souhaite promouvoir la démarche de contractualisation. Elle est accompagnée dans ce projet par une large implication des professionnels concernés, représentés par leurs conférences nationales et leurs fédérations. Un consensus s'est établi autour de la nécessité d'impliquer, ensemble dans la démarche, les différentes composantes du management des établissements.

Une action de formation nationale a été retenue sur ce thème en 2002, action qui s'est concrétisée par l'inscription de différents modules dans le catalogue de formation de formation 2004 de l'Ecole nationale de la santé publique, sous le titre « Manager ensemble les établissements de santé ». La participation conjointe du président de la commission médicale d'établissement et du directeur a été jugée comme un gage de réussite de la formation, puis, ultérieurement, de la démarche de contractualisation.

2. Les nouveaux axes prioritaires pour 2004

Le plan Cancer

Le plan de mobilisation nationale contre le cancer, annoncé par le Président de la République le 24 mars 2003, constitue un programme stratégique pour les cinq ans à venir et comporte six chapitres opérationnels prioritaires : prévenir, dépister, soigner, accompagner, enseigner, comprendre et découvrir.
Créée par décret du 7 mai 2003, la mission interministérielle pour la lutte contre le cancer a été mise en place par Jean-François Mattéi, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, et par Claudie Haigneré, ministre déléguée à la recherche et aux technologies. La mission pilote et coordonne la mise en oeuvre des mesures contenues dans le plan Cancer et prépare la mise en place de l'Institut national du cancer.


Parmi les mesures du plan, quatre orientations principales ont été fixées en matière de soins : améliorer la coordination entre les soins de ville et les établissements de santé, développer l'accès à l'information des patients, être davantage à l'écoute des patients et de leurs attentes, et enfin offrir le plus large accès à l'innovation diagnostique et thérapeutique. Dans cette perspective, le plan Cancer prévoit de renforcer les filières médicales et paramédicales de prise en charge du cancer par une formation plus adaptée et rendue accessible à un plus grand nombre de professionnels. Avec le concours de l'ANFH, la mise en oeuvre du plan Cancer auprès des professionnels de santé sera une des toutes premières priorités pour l'année 2004 et s'inscrit d'ores et déjà dans les axes nationaux prioritaires de formation.

L'accueil et la prise en charge des agents en situation de handicap

Dans le cadre de l'année européenne des personnes handicapées, la politique nationale visant à favoriser l'accueil et l'insertion des personnes handicapées trouve toute sa place dans les établissements de santé. La réforme de la loi d'orientation des personnes handicapées de 1975 est en cours de préparation et semble une circonstance particulièrement opportune pour sensibiliser les responsables d'établissements et les équipes à l'accueil, au maintien dans l'emploi et plus généralement à l'insertion professionnelle des personnes handicapées. La formation de personnes ressources susceptibles de sensibiliser et de mobiliser les différents acteurs des établissements à cette problématique apparaît aujourd'hui comme une nécessité, notamment pour que les établissements de santé et les établissements sociaux et médico-sociaux, fidèles à leurs missions traditionnelles, soient exemplaires dans ce domaine.

L'accueil des migrants

L'accès aux soins des personnes immigrées, notamment aux urgences, est parfois rendu délicat par des spécificités relatives à la culture, à la langue, voire aux modes de vie ou aux représentations que soignants et soignés ont les uns des autres. Dans certaines situations, les équipes de soins peuvent même être en difficulté pour assurer une prise en charge globale de ces patients. L'accueil, la communication et les relations avec des personnes d'autres cultures nécessitent, à la fois, une bonne connaissance de leurs besoins sanitaires et sociaux, mais aussi, pour les professionnels, d'appréhender le droit des étrangers en matière d'accès aux soins. Afin de sensibiliser les personnels confrontés à ces populations spécifiques, un programme de formation s'est mis en place, en collaboration avec l'ANFH depuis 2003 et se poursuivra en 2004. Il a aussi pour objet d'identifier, à travers la formation, les acteurs des réseaux de personnes immigrées (foyer, PASS...) en favorisant la collaboration pluri-professionnelle et le décloisonnement entre les différents intervenants dans la prise en charge des migrants.

L'intégration des projets médico-sociaux dans les établissements de santé

Deux secteurs coexistent au sein de certains établissements de santé, avec des logiques et des philosophies d'action parfois différentes. Les services de court séjour privilégient les sorties rapides après traitement de la phase aiguë des personnes prises en charge, alors que les structures médico-sociales visent à un travail approfondi d'accompagnement des personnes sur la durée, les soins de santé n'étant qu'un des paramètres de leur bien-être. Néanmoins, l'articulation entre ses deux logiques, sanitaire et sociale, est non seulement nécessaire aujourd'hui mais va devoir se renforcer au fur et à mesure du vieillissement de la population. Des liens plus étroits sont à développer entre établissements de court séjour et établissements de suite, de moyen ou de long séjour, ainsi qu'avec les structures de prises en charge à domicile. Cette réflexion sur le renforcement des réseaux de soins est menée à tous les niveaux et se décline dans les diverses politiques de santé. Ainsi, les travaux du Conseil supérieur du travail social dans son prochain mandat vont inclure un groupe de travail sur le sujet.

Par ailleurs et dans le même esprit, les évolutions liées aux projets de décentralisation sur le secteur social et médico-social vont accentuer le besoin de structurer et d'enrichir ce mode de prise en charge spécifique. La loi 2002-2 relative à l'action sociale prévoit que les établissements médico-sociaux se dotent d'un projet d'établissement. Cet objectif va se décliner dans un contexte particulier pour les nombreux établissements où structures sociales ou médico-sociales sont inscrites ou issues d'établissements de santé dont les références sont différentes.


Enfin, avec la réforme de la tarification des EHPAD, qui promeut un volet qualité et la mise en place progressive d'outils d'évaluation, il est indispensable que tous les outils soient articulés autour d'une même philosophie d'action, philosophie à construire et à partager par tous les professionnels dans le cadre d'un projet de service ou d'établissement. Pour répondre à ces attentes une formation nationale sera mise en place en 2004 avec le concours de l'ANFH, formation dont l'objectif sera de faciliter la construction de projets de service mieux intégrés au sein des projets d'établissement, et faisant prévaloir la dimension sociale et médico-sociale propre à ces structures.

L'évaluation a priori des risques professionnels

L'évaluation systématique et exhaustive de la nature et de l'importance des risques professionnels constitue la première étape de la démarche préventive des risques professionnels énoncés dans la loi du 31 décembre 1991. La parution du décret n° 2001-16 du 5 novembre 2001 représente une nouvelle étape, particulièrement marquante et symbolique du cadre juridique en cours de constitution. En effet, ce décret impose une traçabilité de l'évaluation des risques pour chaque unité de travail et crée ainsi l'obligation pour les chefs d'établissements d'établir un document unique relatif à l'évaluation des risques pour la santé et la sécurité des travailleurs, sous peine de sanctions pénales.

Au-delà de la forte contrainte que fait peser le non-respect de cette obligation sur l'établissement et son représentant légal, ce texte a pour conséquence de favoriser les approches anticipées et donc préventives de toutes les situations professionnelles à risques, susceptibles de se présenter dans un établissement. La mise en place d'outils méthodologiques spécifiques et l'association de l'ensemble des acteurs concernés par l'évaluation des risques professionnels (CHSCT, médecins du travail et leurs équipes, encadrement, directions des ressources humaines...) semblent indispensables pour construire un système de prévention et de traitement des risques professionnels fiable et efficace. Dans ce but et afin d'accompagner les établissements dans cette dynamique d'évaluation et de prévention des risques professionnels, un axe national de formation sera constitué sur ce thème en 2004.

3. Les autres problématiques à prendre en compte

Parallèlement, un certain nombre de thématiques plus actuelles et surtout plus spécifiques nécessitent d'être prises en compte et traduites en action de formation.

La gestion de situation de crise exceptionnelle

Le contexte des tempêtes de l'hiver 1999, des attentats du 11 septembre 2001, des inondations dans les régions du Midi, ainsi que la catastrophe provoquée par l'explosion de l'usine AZF de Toulouse, constituent autant d'événements rapprochés et confirment l'idée qu'il faut parfaire le dispositif à mettre en oeuvre dans les établissements de santé visant à prévenir et gérer une situation de crise exceptionnelle et l'afflux de nombreuses victimes.

Cette stratégie nationale s'appuie notamment sur la
circulaire DHOS/HFD n° 2002-284 du 3 mai 2002 relative à l'organisation du système hospitalier en cas d'afflux de victimes complétée par un courrier de la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins en date du 17 février 2003 relatif à l'organisation de ce dispositif. Afin de mettre en oeuvre ce dispositif et notamment former des personnes ressources, un partenariat a été conclu avec l'ANFH pour organiser le schéma territorial de formation à travers les 7 zones de défense civile.

Des actions de sensibilisation et de formation spécifiques à cette problématique seront entreprises dès le dernier trimestre 2003 et amplifiées en 2004.

L'accueil des familles des victimes d'accident

Dans le cadre de la réflexion actuellement en cours sur la sécurité routière, il apparaît utile de sensibiliser les personnels à l'accueil des familles des accidentés de la route et plus généralement à l'accueil et à l'accompagnement des familles confrontées à l'annonce d'un diagnostic grave ou de handicap. A l'instar des actions de formation déjà impulsées par le passé, notamment dans le domaine de l'annonce pré ou post-natale d'un handicap ou de l'accueil aux urgences, la formation des personnels est un élément clé de l'amélioration des conditions d'accueil et de suivi des familles concernées.

Plan Hôpital 2007 et investissement

La mise en oeuvre et la réussite du plan Hôpital 2007 pour son volet investissement nécessiteront une très forte mobilisation des compétences internes, équipes de directions et personnels techniques des établissements publics de santé. La connaissance des aspects administratifs et financiers qui permettent de garantir le montage d'une opération d'investissement doit être complétée par la capacité à conduire un projet avec les différents interlocuteurs, qu'ils soient internes, personnels médicaux et soignants notamment, ou externes, maître d'oeuvre, entreprises, sociétés prestataires de services. La formation des personnels qui auront à gérer des projets d'investissement constitue un préalable indispensable à tout lancement d'opération. Les actions de formation organisées par l'ENSP dans ce domaine doivent permettre de compléter utilement les compétences des personnels concernés.

Augmentation des quotas et formation des formateurs

Dans la perspective de l'augmentation dès la rentrée 2003 des quotas de formation des personnels paramédicaux, notamment dans les instituts de formation en soins infirmiers, j'invite les établissements de santé à privilégier notamment la formation des personnels faisant actuellement fonction de cadre formateur. L'adaptation de ces personnels à leur nouvelle fonction passe par le suivi de formations spécifiques, préparatoires à celle de cadre de santé.

En fonction des thèmes retenus, les actions nationales sont reprises et mises en oeuvre par l'ANFH dans le cadre des actions nationales financées sur la part de cotisations mutualisées et selon des modalités qui vous seront communiquées ultérieurement par les représentations de cette instance en région. D'autres actions nationales sont susceptibles d'être réalisées par l'ENSP et intégrées dans le programme de formation continue 2004 proposé aux établissements.


Vous voudrez bien porter ces informations à la connaissance des établissements relevant de la fonction publique hospitalière, étant entendu qu'elles peuvent également intéresser les établissements de santé privés participant au service public hospitalier.

Pour le ministre et par délégation :
Par empêchement du directeur de l'hospitalisation et de l'organisation des soins :
Le chef de service, J. Debeaupuis