La ministre de la santé, de la jeunesse et des sports ; le ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique à Messieurs les directeurs de la caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés, de la caisse centrale de la mutualité sociale agricole, de la caisse autonome nationale de sécurité sociale pour les mines, de la caisse de prévoyance et de retraite de la SNCF, de la caisse nationale militaire de sécurité sociale ; Monsieur le directeur de l’agence centrale des organismes de sécurité sociale ; Mesdames et Messieurs les directeurs d’agence régionale de l’hospitalisation (pour exécution) ; Mesdames et Messieurs les trésoriers payeurs généraux (pour exécution) ; Mesdames et Messieurs les directeurs des établissements de santé.
    
La présente circulaire a pour objet d’expliciter les modalités de versement des ressources d’assurance maladie pour 2008, afin que les modifications intervenues par rapport à 2007 puissent être mises en oeuvre aisément par les caisses d’assurance maladie, les agences régionales de l’hospitalisation (ARH) et les établissements de santé dès le 25 janvier 2008 dans l’hypothèse où la publication de l’arrêté précisant les modalités de versement pour 2008 ne serait pas intervenue à cette date.
    
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 prévoit des mesures pour faire évoluer le dispositif transitoire de montée en charge de la tarification à l’activité dans les établissements de santé antérieurement financés par dotation globale (ex DG) afin d’aligner à compter de 2008 ce système de montée en charge sur celui des cliniques privées.
    
Jusqu’au 31 décembre 2007, le dispositif transitoire de montée en charge de la tarification à l’activité dans le secteur ex DG reposait sur la fixation annuelle d’une fraction croissante de tarifs. Ainsi, l’activité des établissements était valorisée, selon les tarifs nationaux, à hauteur de la fraction en vigueur de tarifs pour l’exercice (10 % en 2004, 25 % en 2005, 35 % en 2006, 50 % en 2007), le complément étant financé par une dotation annuelle complémentaire (DAC).
    
La suppression de la fraction du tarif et de la DAC conduit au passage à une tarification à l’activité à 100 % du tarif, pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (MCOO), en application de l’article 33 de la LFSS 2004 modifié par l’article 62 de la loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008. Ces dispositions rendent nécessaire l’adaptation des modalités de versement des ressources des établissements de santé par les caisses d’assurance maladie, précédemment définies par l’arrêté du 30 mars 2007 relatif aux modalités de versement des ressources des établissements publics de santé et des établissements de santé privés mentionnés aux b et c de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale par les caisses d’assurance maladie mentionnées à l’article L. 174-2 du code de la sécurité sociale. Cet arrêté est remplacé par un nouvel arrêté en cours d’examen par les organismes de sécurité sociale, il prévoit les modalités de valorisation de l’activité et définit les nouvelles modalités de versement. Il sera signé des ministres chargés de la santé, de l’agriculture et du budget et publié au mois de janvier 2008.

I.  -  La tarification à l’activité à 100 % des tarifs induit des changements pour le versement des seules ressources relatives au produit de la tarification des activités MCOO. Les autres dotations ou forfaits annuels sont versés selon un calendrier inchangé par rapport à 2007. L’annexe I rappelle ces dispositions.

II.  -  Les changements induits par le passage à une tarification à l’activité à 100 % des tarifs devraient modifier a minima les profils de trésorerie de l’assurance maladie comme ceux des établissements.
    
La mise en place d’avances basées sur la DAC 2007 est destinée à compenser un besoin transitoire de trésorerie en début d’année 2008. Ces avances, correspondant à deux mensualités de la DAC 2007 à 50 %, seront remboursées de mars à mai 2008, selon un échéancier précisé en annexe III.
    
De manière pérenne, un système d’acompte est mis en place pour répondre au besoin de trésorerie des établissements de santé. Les nouvelles modalités de versement du produit de la tarification MCOO reposent en effet sur un système d’acomptes le 15 et le 25 du mois de transmission de l’activité considéré. Le solde du produit de la tarification MCOO est payé le 5 du troisième mois suivant le mois considéré.
    
Les modalités de versement du produit de la tarification à l’activité figurent en annexe II.
    
Il n’y a pas de modification dans le calendrier de valorisation des données (remontée des données d’activité d’un mois considéré avant la fin du mois suivant, valorisation des données d’activité par les tarifs dans les 15 jours suivants la transmission des données d’activité et notification sans délai par les ARH, aux établissements et aux caisses).

III.  -  Afin de maintenir les profils de trésorerie des établissements et de l’assurance maladie, un dispositif transitoire légèrement différent est mis en place au début de l’année 2008 pour le versement de l’activité des mois de janvier et février 2008. Ses modalités sont explicitées au point 3 de l’annexe II.

IV.  -  La vigilance des établissements est appelée sur le respect des écritures comptables à passer. Des précisions sont données en annexe IV.
    
Enfin, nous rappelons qu’en application de l’article 5 du décret n° 2007-1931 du 26 décembre 2007 portant diverses dispositions financières relatives aux établissements de santé, la créance dite « de l’article 58 » et le solde des avances consenties aux établissements en 2005 et 2006 pour la mise en oeuvre de la tarification à l’activité, feront l’objet d’une procédure de traitement séparée de celle prévue pour les versements qui font l’objet de la présente circulaire. Ce texte prévoit un arrêté pour fixer les conditions et le calendrier pour le règlement de ces opérations. En conséquence, la créance dite « de l’article 58 » n’est plus imputée sur les dotations ou forfaits annuels relatifs à l’activité MCOO pour les établissements de santé qui relèvent de ce champ. Pour les autres établissements et activités, elle s’impute sur la dotation annuelle de financement au prorata de la part relative aux activités soumises à ce mode de financement.
    
Nous vous remercions de bien vouloir transmettre toute difficulté d’application de la présente circulaire au bureau F4 de la DHOS (regles-financ-hosp@sante.gouv.fr), à la direction de la sécurité sociale (laurent.butor@sante.gouv.fr) et au bureau 5C de la DGCP (dgcp-5c@cp.finances.gouv.fr).

    
Les règles actuelles de versement de la dotation annuelle de financement, des forfaits annuels, et de la dotation annuelle de financement des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation sont maintenues, soit :
    
-  une allocation mensuelle égale à un douzième de la dotation annuelle de financement (DAF), fractionnée selon les conditions suivantes :
    
1. 60 % de l’allocation, le vingt-cinquième jour du mois ou, si ce jour n’est pas ouvré, le dernier jour ouvré précédant cette date ;
    
2. 15 % de l’allocation, le cinquième jour du mois suivant ou, si ce jour n’est pas ouvré, le dernier jour ouvré précédant cette date ;
    
3. 25 % de l’allocation, le quinzième jour du mois suivant ou, si ce jour n’est pas ouvré, le dernier jour ouvré précédant cette date ;
    
-  une allocation mensuelle égale à un douzième de la dotation de financement des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC) et du montant du ou des forfaits fixés en application de l’article R. 162-42-4 du code de la sécurité sociale, le vingt-cinquième jour du mois ou, si ce jour n’est pas ouvré, le dernier jour ouvré précédant cette date.
    
Les régularisations induites par l’application de l’article R. 6145-36 du code de la santé publique seront effectuées dans les conditions habituelles dès lors que l’agence régionale de l’hospitalisation aura procédé aux notifications des forfaits et dotations annuels.

1.  Un système d’acomptes est mis en place pour le versement des ressources correspondant au produit de la valorisation de l’activité MCOO
    
Un système d’acomptes est mis en place afin de réduire le décalage entre la date des soins et la date de leur remboursement. Ils sont versés dès le mois suivant le mois d’activité (sauf pour janvier et février - cf. point 3 ci-après). Le solde dû est réglé le 5 du 3^e mois suivant le mois considéré.
    
Le versement de ces acomptes intervenant avant la notification de la valorisation de l’activité, ils sont calculés en référence à un douzième du produit de la tarification à l’activité (y compris la DAC) de l’année précédente. Pour 2007, année de référence, cette ressource de l’année 2007 comprend la part effectivement versée au titre de la tarification à l’activité (incluant les produits pharmaceutiques, produits et prestations facturés en sus) et la DAC. Ne sont donc inclus dans ce montant annuel de référence ni les forfaits annuels ni la dotation de financement des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation.

    
Les montants dus au titre de l’activité notifiés par l’ARH pour un mois considéré seront versés en 3 fois, 2 acomptes versés au plus près de la période de valorisation de l’activité et un solde :
    
-  1^er acompte : 25 % d’un douzième du total (DAC 2007 + produits de la tarification à l’activité 2007) le 15 du mois M + 1 ;
    
-  2^nd acompte : 45 % d’un douzième du total (DAC 2007 + produits de la tarification à l’activité 2007) le 25 du mois M + 1 ;
    
-  solde le 5 du mois M + 3 après notification aux établissements de santé et aux caisses par l’ARH.
    
Ainsi, par exemple, pour l’activité d’août 2008 :
    
-  15 septembre  : versement du 1^er acompte, (25 % du douzième des ressources du produit de la tarification et de la DAC de 2007) ;
    
-  25 septembre  : versement du second acompte (45 %) ;
    
-  fin septembre : remontée des données d’activité d’août ;
    
-  15 octobre  : notification du montant arrêté par l’ARH ;
    
-  5 novembre  : versement du solde.

    
Compte tenu du profil de trésorerie de début 2008 et du versement d’avances, le versement de l’activité des mois de janvier et février 2008 s’effectue en deux fois :
    
-  activité de janvier :
        
-  le 25 mars 2008 : acompte équivalent à 50 % d’une mensualité (DAC 2007 + produit de la tarification à l’activité 2007 à 50 % de fraction du tarif) ;
        
-  le 4 avril 2008 : solde (différence entre le montant valorisé par l’ARH et l’acompte versé).
    
-  activité de février :
        
-  le 25 avril 2008 : acompte équivalent à 50 % d’une mensualité (DAC 2007 + produits de la tarification à l’activité 2007 à 50 % de fraction du tarif) ;
        
-  le 5 mai 2008 : solde (différence entre le montant valorisé par l’ARH et l’acompte versé).

    
Les remboursements de l’activité MCOO des mois d’octobre, novembre et décembre 2007 valorisés et versés dans les conditions définies par l’arrêté du 30 mars 2007 susmentionné sont les suivants :
    
-  activité d’octobre 2007 : valorisation au 15 décembre 2007, notification sans délai à l’établissement et à la caisse pivot et versement le 5 janvier 2008 (titre pris en charge sur l’exercice 2007) ;
    
-  activité de novembre 2007 : valorisation au 15 janvier 2008, notification sans délai à l’établissement et à la caisse pivot et versement le 5 février 2008 (titre pris en charge sur l’exercice 2007 en journée complémentaire) ;
    
-  activité de décembre 2007 : valorisation au 15 février 2008, notification sans délai à l’établissement et à la caisse pivot et versement le 5 mars 2008 (produit rattaché à l’exercice 2007).
    
Le dernier versement (25 %) de la DAC (dotation annuelle complémentaire), au titre de l’activité MCOO de 2007, est effectué le 15 janvier 2008.

    
La suppression de la DAC à compter de janvier 2008 génère un besoin de trésorerie jusqu’à ce que le premier versement au titre de l’activité MCOO valorisée aux tarifs à 100 % intervienne. Pendant cette période, les établissements recevront le versement du produit de la tarification de la fraction du tarif (à 50 %) de l’activité MCOO des mois d’octobre, novembre et décembre 2007 et des avances.
    
Les avances, équivalentes à deux mois de DAC 2007, sont versées aux établissements, dans les mêmes conditions que celles prévalant pour le versement de la DAC en 2007, c’est-à-dire, pour chaque établissement :
    
-  le 25 janvier 2008 : versement d’avance équivalente à 75 % d’une mensualité DAC 2007 ;
    
-  le 15 février 2008 : versement d’avance équivalente à 25 % d’une mensualité DAC 2007 ;
    
-  le 25 février 2008 : versement d’avance équivalente à 75 % d’une mensualité DAC 2007 ;
    
-  le 14 mars 2008 : versement d’avance équivalente à 25 % d’une mensualité DAC 2007 (le 15 mars n’est pas un jour ouvré).

    
Les avances versées en 2008 sont remboursées en totalité mais de façon échelonnée, à mesure que les flux de trésorerie suffisants, relatifs au produit des tarifs de l’activité MCOO pour 2008, seront versés aux établissements. Les remboursements se feront par déduction des versements effectués aux dates indiquées à raison de :
    
-  10 % des avances consenties en 2008 le 25 mars ;
    
-  30 % des avances consenties en 2008 le 4 avril (le 5 avril n’est pas un jour ouvré) ;
    
-  40 % des avances consenties en 2008 le 25 avril ;
    
-  20 % des avances consenties en 2008 le 5 mai.

    
Les schémas comptables sont précisés dans le tableau ci-après. Des points de vigilance sont à souligner :
    
-  le suivi du compte 41913 « Avances reçues - Caisses de sécurité sociale » :
        
-  veiller à l’ajustement du compte 41913 au 31 décembre 2007 : les avances versées par les Caisses en 2005 et 2006 et non récupérées doivent être enregistrées sur ce compte ;
        
-  assurer un suivi régulier du compte 41913 en 2008 suite au versement des avances 2008 et à leur remboursement.
    
-  le suivi des versements des ressources 2008 :
        
-  veiller à l’émission des titres de recettes dès la notification par l’ARH des montants dus au titre de l’activité MCOO d’un mois ;
        
-  procéder à la régularisation des 2 acomptes mensuels de la part activité (imputés sur le compte 4718, avant l’émission du titre) lors de la prise en charge du titre correspondant.
    

	DATE	NATURE DE L’OPÉRATION	BASE DE CALCUL	ÉCRITURES comptables	OBSERVATIONS
Début d’exercice		Reprise en balance d’entrée des soldes du 41121
		Contre passation des écritures de rattachement
Janvier	5-01-2008	Activité d’octobre 2007		D. 515-C41221	Notification 15/12 : émission titre sur l’exercice 2007 (éventuellement en journée complémentaire)
	15-01-2008	DAC 2007 : 2e fraction de décembre 2007	25 % mensualité DAC 2007	D. 515 - C41221
	15-01-2008	Arrêté du DARH fixant la part activité de novembre 2007		D. 41121 - C73 (exercice 2007)	notification 15/12 : en journée complémentaire : émission titre sur l’exercice 2007
	25-01-2008	Avances 2008	75 % mensualité DAC 2007	D. 515 - C41913	pas d’imputation sur le 4718 : ces avances sont récupérées de mars à mai
	25-01-2008	MIGAC et forfaits annuels 01/08		D. 515-C 4718	imputation sur un compte d’attente 4718
Février	5-02-2008	Activité de novembre 2007		D. 515- C 41221
	15-02-2008	Avances 2008	25 % mensualité DAC 2007	D. 515 - C41913	pas d’imputation sur le 4718 : ces avances sont récupérées de mars à mai
	15-02-2008	Arrêté du DARH fixant la part activité de décembre 2007		D. 41121-C 73	Ce produit a été rattaché à l’exercice 2007 (titre de rattachement sur 2007, contre passation en 2008 puis émission du titre)
	25-02-2008	Avances 2008	75 % mensualité DAC 2007	D. 515 - C41913	pas d’imputation sur le 4718 : ces avances sont récupérées de mars à mai
	25-02-2008	MIGAC et forfaits annuels 02/08		D. 515- 4718
	En février Après émission du titre	Arrêté du DARH fixant la MIGAC 2008 et les forfaits annuels Régularisation des mensualités de MIGAC/ forfaits annuels		D. 41121 - C 73 D. 4718 - C 41121
Mars	5-03-2008	activité de décembre 2007		D. 515- C 41221
	15-03-2008	Avances 2008	25 % mensualité DAC 2007	D. 515 - C41913	pas d’imputation sur le 4718 : ces avances sont récupérées de mars à mai
	15-03-2008	Arrêté du DARH fixant la valorisation de l’activité de janvier 2008	D. 41121-C 73
	25-03-2008	Récupération avances 2008	10 % avances versées	D. 41913-C 41121	Récupération par précompte sur le versement d’acompte de l’activité de janvier 2008 (voire de MIGAC/ forfaits)
	25-03-2008	Acompte activité janvier 2008	50 % du 12e de l’activité 2007	D. 515-C 41121	Pas en compte d’attente car le titre doit être émis
	25-03-2008	MIGAC et forfaits annuels 03/08		D. 515- C4718 ou C41121	C41121 si le titre est émis
Avril	04-04-2008	Récupération avances 2008	30 % avances versées	D. 41913- C 41121	Récupération par précompte sur le versement du solde de l’activité de janvier 2008
	4-04-2008	Solde activité janvier 2008	différence montant notifié/acompte versé	D. 515-C 41121
	15-04-2008	Arrêté du DARH fixant la valorisation de l’activité de février 2008	D. 41121-C 73
	15-04-2008	Acompte activité mars 2008	25 % du 12e de l’activité 2007	D. 515-C 4718
	25-04-2008	Récupération avances 2008	40 % avances versées	D. 41913-C 41121	Récupération par précompte sur le versement d’acompte de l’activité de février 2008 (et/ou de mars 2008)
	25-04-2008	Acompte activité février 2008	50 % du 12e de l’activité 2007	D. 515-C 41121
	25-04-2008	Acompte activité mars 2008	45 % du 12e de l’activité 2007	D. 515-C 4718
	25-04-2008	MIGAC et forfaits annuels 04-08		D. 515-C 41121
Mai	05-05-2008	Récupération avances 2008	20 % avances versées	D. 41913-C 41121	Récupération par précompte sur le versement du solde de l’activité de février 2008
	05-05-2008	Solde activité février 2008	différence montant notifié acompte versé	D. 515-C 41121
	15-05-2008	Arrêté du DARH fixant la valorisation de l’activité de mars 2008	D. 41121 -C 73
	15-05-2008	Régularisation des acomptes activité mars 2008	D. 4718 -C 41121	Acomptes des 15-04 et 25-04
	15-05-2008	Acompte activité avril 2008	25 % du 12e de l’activité 2007	D. 515-C 4718
	25-05-2008	Acompte activité avril 2008	45 % du 12e de l’activité 2007	D. 515 -C 4718
	25-05-2008	MIGAC et forfaits annuels 05-08		D. 515-C 41121
Juin	05-06-2008	Solde activité mars 2008	différence montant notifié acomptes versés	D. 515-C41121
	15-06-2008	Arrêté du DARH fixant la valorisation de l’activité d’avril	D. 41121 -C 73
	15-06-2008	Régularisation des acomptes activité avril 2008	D. 4718 -C 41121	Acomptes des 15-05 et 25-05
	15-06-2008	Acompte activité mai 2008	25 % du 12e de l’activité 2007	D. 515-C 4718
	15-06-2008	Acompte activité mai 2008	45 % du 12e de l’activité 2007	D. 515 -C 4718
	25-06-2008	MIGAC et forfaits annuels 06-08		D. 515-C 41121
Juillet	05-07-2008	Solde activité avril 2008	différence montant notifié- acomptes versés	D. 515-C41121

Source : Bulletin officiel n° 2008/02 du 15 mars 2008, p. 91 et s.