La présente circulaire a pour objet de préciser les modalités d'application du décret relatif aux assistants des hôpitaux. Si les dispositions réglementaires ne présentent pas de difficultés d'interprétation, la possibilité de dégager des disponibilités financières conditionne la mise en oeuvre des recrutements.

I. -- Les dispositions réglementaires

La mise en place d'un assistanat des hôpitaux comporte un double objectif. Il s'agit tout d'abord de répondre à une demande de formation accrue de la part des médecins nouvellement diplômés et d'aménager une période de transition entre l'achèvement des études médicales et l'installation dans la carrière professionnelle. Il importe également de renforcer les effectifs médicaux des établissements non universitaires, à un moment où le nombre des internes qui y sont affectés diminue.

L'assistanat est en effet destiné aux hôpitaux non universitaires autres que les hôpitaux locaux, c'est-à-dire notamment: centres hospitaliers régionaux ne faisant pas partie de centres hospitaliers et universitaires, centres hospitaliers généraux, spécialisés, centres hospitaliers. La seule exception à ce principe concerne les services de biologie qui, dans les centres hospitaliers et universitaires, sont placés hors de l'application de l'ordonnance de 1958, ainsi que les services de pharmacie des centres hospitaliers et universitaires.

Les assistants sont diplômés et doivent justifier de l'autorisation d'exercice. A ce titre, ils participent à l'activité hospitalière, sous l'autorité d'un chef de service, en qualité de médecin, pharmacien ou odontologiste ayant la capacité d'exercice et la responsabilité de leurs actes. Ils participent à l'activité hospitalière dans les conditions fixées par le règlement intérieur de l'établissement, et participent aux gardes des médecins. Les assistants ne remplaceront pas, en effet, les internes, ni en nombre ni dans les fonctions: leur recrutement permettra de renforcer les services, mais impliquera la réorganisation de l'activité médicale et celle du service de garde.

Le recrutement d'assistants est possible dans toutes les disciplines et spécialités hospitalières (telles qu'elles sont définies pour le concours de praticien hospitalier), en fonction des besoins. Le décret prévoit deux catégories de recrutements :
- celui d'assistants-spécialistes, destiné aux praticiens titulaires d'un titre ou d'un diplôme permettant l'exercice d'une spécialité ;
- celui d'assistants-généralistes, destiné aux médecins, pharmaciens et chirurgiens-dentistes titulaires du diplôme permettant l'exercice de leur profession.

Le choix de l'un ou l'autre de ces recrutements sera fonction de l'analyse des besoins de l'établissement.

Le décret ouvre également la possibilité de recrutement d'assistants (spécialistes ou généralistes) associés. Ces recrutements concernent des praticiens qui, titulaires du diplôme permettant, soit l'exercice d'une spécialité, soit l'exercice de la profession, ne sont pas autorisés à exercer en France. Les intéressés sont, de ce fait, placés dans une situation particulière, différente de celle des assistants en ce qu'ils exercent leurs fonctions sous la responsabilité du chef de service et qu'ils ne peuvent être qu'associés au service de garde, dans les conditions applicables aux internes.

La procédure de recrutement qui a été retenue est très souple. La publication des postes à pourvoir est laissée à l'initiative de l'établissement, qui choisit les modalités qui lui semblent les plus appropriées, étant entendu que la publication au sein de l'établissement est obligatoire et sert de référence au calcul des délais de dépôt de candidature.

L'assistant est recruté par contrat passé avec le directeur, représentant l'établissement. Il n'est pas apparu utile d'établir de contrat type, dans la mesure où le décret a fixé les modalités essentielles du recrutement, en matière de durée de l'engagement, de nature de l'exercice des fonctions et d'obligations de service, de protection sociale, et que la rémunération est fixée par l'arrêté du 29 octobre 1987.

Le contrat devra donc se référer aux dispositions du décret, au règlement intérieur de l'établissement, et se bornera à préciser les spécificités de l'engagement individuel et notamment, le service d'affectation, la spécialité d'exercice, la date de début du contrat et sa durée initiale (un ou deux ans). Le recrutement est prévu par périodes annuelles (à l'exception de cette possibilité d'un engagement initial de deux ans); le fractionnement de ces périodes n'est pas prévu. L'engagement ne peut en aucun cas excéder quatre années, même si les fonctions d'assistant sont exercées successivement dans plusieurs établissements.

Les assistants exercent des fonctions hospitalières à temps plein, à raison de dix demi-journées par semaine, le décret ne permettant pas l'exercice de fonctions à temps partiel.

Dans le cadre de leurs obligations normales de service, ils peuvent participer à l'enseignement et à la formation des personnels non médicaux hospitaliers, ainsi qu'aux jurys de concours de recrutement de ces personnels. Un arrêté d'application du décret du 28 septembre 1987 viendra préciser les conditions de rémunération de ces activités.

Les assistants peuvent, par ailleurs, être nommés chargés d'enseignement, dans les conditions fixées par la loi sur les enseignements supérieurs. Je vous rappelle à cet égard que le décret n° 86-555 du 14 mars 1986 relatif aux chargés d'enseignement (Journal officiel du 18 mars 1986) a limité cette activité d'enseignement à deux heures hebdomadaires pour les praticiens hospitaliers.

Les assistants ne peuvent exercer d'activité libérale à l'hôpital, mais peuvent bénéficier d'un congé sans rémunération, de trente jours au titre de leur première journée d'engagement, de quarante-cinq jours les années suivantes, pour exercer hors de leur établissement d'affectation. Ces jours de congé non rémunérés peuvent être soit accordés en une seule fois, soit fractionnés. Ils doivent être demandés suffisamment à l'avance pour que leur attribution n'entraîne pas de difficultés dans le fonctionnement de l'activité hospitalière.

II. -- Le financement des recrutements

Aucun crédit supplémentaire ne sera accordé pour la mise en place de l'assistanat, qui devra être gagé sur les crédits destinés à la rémunération des internes des différents régimes devenus disponibles.

La mise en place de l'assistanat ne pourra donc qu'être progressive, à mesure que la diminution du nombre d'internes et de résidents dans les hôpitaux non universitaires permettra de libérer ces crédits. Les créations de postes ainsi gagés devront suivre la procédure normale de création d'emploi: délibération du conseil d'administration, soumise à l'approbation de l'autorité de tutelle. Une fois la création approuvée, le poste figurera au tableau des effectifs de l'établissement.

J'insisterai sur le fait que les créations devront être entièrement gagées, et n'entraîner aucun surcoût. Les transformations ne pourront donc s'effectuer nombre pour nombre, et pourront conduire à des redéploiements internes, entre disciplines et services, voire entre établissements par redéploiements de crédits au sein de l'enveloppe départementale.

Si la faculté de transformation des crédits destinés à la rémunération des internes devenue disponibles est ouverte, elle ne saurait avoir de caractère systématique et doit s'accompagner d'une analyse prévisionnelle de ses conséquences. En effet, la diminution des effectifs d'internes et de résidents est plus lente qu'il n'était prévu, et les modifications récentes apportées à la loi sur les études médicales, permettant aux étudiants de tenter leur deuxième chance au concours de l'internat à l'issue du résidanat va vraisemblablement contribuer à maintenir dans les années à venir un niveau élevé d'effectif. De plus, des variations non négligeables des effectifs et de leur répartition ont été constatées d'un semestre à l'autre. Il importe donc que les établissements maintiennent les crédits nécessaires à la prise en charge des internes qui leur sont habituellement affectés: la mise en place de l'assistanat et la transformation des crédits destinés à la rémunération des internes ne doit en effet pas faire obstacle à l'affectation normale des internes et des résidents dans les hôpitaux. Les crédits transformés en postes d'assistants peuvent certes être à nouveau reconvertis, mais des changements successifs ne pourraient qu'être difficilement mis en oeuvre, l'activité des internes et celles des assistants n'étant pas interchangeables et les engagements pris vis-à-vis des assistants devant être tenus. Il est donc indispensable que l'inspection régionale de la santé soit consultée sur les transformations projetées et que celles-ci s'effectuent progressivement, en tenant compte des prévisions relatives aux flux d'internes pour les années à venir.

La mise en place de l'assistanat se fonde sur une analyse des besoins de chaque établissement, incluant l'étude des redéploiements souhaitables, sous la surveillance de l'autorité de tutelle, et sous réserve que les crédits nécessaires à la prise en charge des internes et des résidents, à échéance moyenne, soient maintenus.

Afin d'être en mesure d'apprécier les conditions de cette mise en place et de m'assurer qu'il est procédé par transformations progressives, il importe que je sois informé des créations de postes d'assistants approuvées, par établissement et par spécialité. Ces éléments devront m'être transmis pour chaque trimestre civil, par l'inspection régionale de la santé.

L'assistanat est un élément nouveau dans l'organisation hospitalière. Il ne peut trouver sa vraie place que progressivement, et s'il s'accompagne d'une réflexion sur l'activité médicale, sur les besoins prioritaires, et si sa mise en place est l'occasion de procéder aux redéploiements indispensables.

Je vous serais obligé de me faire connaître les difficultés que vous pourriez rencontrer dans l'application de la présente circulaire.

Références:
Décret n° 87-788 du 28 septembre 1987, publié au Journal officiel du 29 septembre 1987;
Arrêté du 29 octobre 1987, publié au Journal officiel du 5 novembre 1987.

MINISTERE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE L'EMPLOI Direction des hôpitaux.
Le ministre des affaires sociales et de l'emploi
à Mesdames et Messieurs les préfets, commissaires de la République (directions régionales des affaires sanitaires et sociales, directions départementales des affaires sanitaires et sociales, inspection régionale de la santé) ; Mesdames et Messieurs les directeurs d'établissements d'hospitalisation publics.

Non parue au Journal officiel.
10478.