La directrice générale de l’Agence de la biomédecine,

Vu le code de la santé publique, notamment les articles L. 1131-1 à L. 1131-3, L. 1131-6 ainsi que les articles R. 1131-5 et suivants,

Décide :

Article 1er

La déclaration des équipes pluridisciplinaires, mentionnée au deuxième alinéa de l’article R. 1131-5 du code de la santé publique, auxquelles doivent appartenir les médecins qui prescrivent des examens des caractéristiques génétiques pour les personnes asymptomatiques présentant des antécédents
familiaux, est adressée au directeur général de l’Agence de la biomédecine, dans les deux mois suivant la constitution de l’équipe ou, pour les équipes déjà constituées à la date de publication de la présente décision, dans les deux mois suivant cette date.

La déclaration doit être formulée selon un dossier type dont la composition est annexée à la présente décision.

Article 2

La secrétaire générale de l’Agence de la biomédecine est chargée de l’exécution de la présente décision, qui sera publiée ainsi que son annexe au Bulletin officiel du ministère de la santé.

Déclaration des équipes pluridisciplinaires auxquelles doivent appartenir les médecins qui prescrivent des examens des caractéristiques génétiques pour les personnes asymptomatiques présentant des antécédents familiaux

Coordonnées de l’établissement demandeur :

Raison sociale de l’établissement : ..........................................................................................................................
N° FINESS de l’établissement : ................................................................................................................................
Adresse : ..........................................................................................................................................................................
Ville : .................................................................................................................................................................................
Code postal : ...................................................................................................................................................................
Nom, prénom, titre du directeur de l’établissement : .......................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Adresse e-mail : .............................................................................................................................................................
Téléphone : ......................................................................................................................................................................
Fax : ...................................................................................................................................................................................
Nom du correspondant en charge de ce dossier : ............................................................................................
Adresse e-mail : .............................................................................................................................................................
Téléphone : ......................................................................................................................................................................
Fax : ...................................................................................................................................................................................

Listes des départements, services, pôles, unités fonctionnelles dont est composée l’équipe pluridisciplinaire :

Listes des pathologies prises en charges par l’équipe pluridisciplinaire :
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Listes des membres de l’équipe pluridisciplinaire :
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Joindre à l’appui de votre déclaration les protocoles types de prise en charge des personnes asymptomatiques comportant notamment les éléments relatifs à l’organisation et au fonctionnement de l’équipe pluridisciplinaire.

DÉPARTEMENT, SERVICE, pôle, unité fonctionnelle	NOM	PRENOM	QUALITE	FONCTION AU SEIN DE L'EQUIPE
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Date : .................................................................................................................................................................................
Signature du demandeur : .........................................................................................................................................

Fait à Saint-Denis, le 30 avril 2008.
Source : BO Santé – Protection sociale – Solidarités n° 2008/5 du 15 juin 2008