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Circulaire DGS/DAS/DIRMI n° 98-496 du 3 août 1998 relative au suivi des actions de santé en faveur des personnes en situation précaire

La circulaire DAGPG BF. 3 n° 97-26 du 16 janvier 1997 et la circulaire DGS/DAS/DIRMI n° 97-568 du 19 août 1997 relative aux actions de santé en faveur des personnes en difficulté ont précisé le cadre dans lequel les DRASS et les DDASS pouvaient mobiliser les crédits ouverts en 1997 sur le chapitre 47-11-40 (41 472 998 F) et sur le chapitre 47-21-70 (13,5 MF).

Les actions éligibles à un financement sur le chapitre 47.11 et le 47.21 s'adressent de fait à plusieurs types de publics en situation sociale précaire : enfants et familles, jeunes en insertion, demandeurs d'emploi, allocataires du RMI, femmes isolées, migrants, personnes sans abri... Des actions d'accompagnement personnalisé ou de co-accompagnement associant des professionnels de santé, de l'insertion, tant dans le domaine de l'accès aux droits sociaux que dans celui de la santé physique ou mentale restent à développer en faveur de ces publics. Elles doivent s'appuyer en priorité sur la mise en place ou le renforcement de réseaux de santé de proximité qui ont précisément vocation à structurer le travail en partenariat d'une pluralité de professionnels (professionnels du champ sanitaire et social, hospitalier et libéral ainsi que les professionnels chargés de l'insertion).

Il importe à présent de pouvoir assurer le suivi et l'évaluation de ces actions. C'est l'objet de la présente circulaire qui est complétée par un questionnaire permettant de collecter des informations sur le sujet en vue d'une synthèse.

Il est nécessaire de rappeler que ces crédits permettent, à partir des analyses de la situation locale, et dans le cadre des plans départementaux d'accès aux soins (circulaire du 28 mars 1995), de favoriser le développement d'actions de santé, en fonction des besoins recensés localement. Ces financements de l'Etat doivent favoriser le développement du partenariat avec les collectivités locales, les organismes de sécurité sociale, les professionnels médicaux et sociaux concernés et les associations oeuvrant dans le domaine de l'insertion.

Ces crédits sont incitatifs et n'ont pas vocation à être utilisés pour des actions financées sur des lignes budgétaires spécifiques (toxicomanie, etc.).

I. - LE SUIVI DES ACTIONS DE SANTE EN DIRECTION DES PERSONNES EN SITUATION PRECAIRE (CO)FINANCEES PAR LES DRASS/DDASS DANS LE DOMAINE SANTE-PRECARITE (CHAPITRES 47.11 ET 47.21)

Il est certes important d'avoir une première information de l'utilisation des crédits à partir d'un descriptif général de l'action de santé tels que ses objectifs, son promoteur, le lieu de sa réalisation, les moyens utilisés, l'insertion de l'action dans la politique de la ville.

Il est également nécessaire de suivre l'action dans le temps, afin d'identifier en particulier les modifications qui ont pu lui être imprimées pour lui conférer une plus grande efficacité. L'évaluation des actions est l'exigence principale. Elle doit être prévue dès le début de l'action pour être pertinente. L'évaluation doit ainsi permettre de vérifier la conformité des réalisations par rapport à des objectifs initiaux précis et préétablis.

Dans le champ de la thématique santé-précarité, les actions s'organisent autour de thèmes divers tels que la formation des intervenants, l'information ou l'éducation à la santé des usagers, l'ouverture de droits sociaux à l'hôpital, qu'il est important de mieux cerner en termes d'objectifs et de modalités.

1.1. La synthèse élaborée par le Comité français d'éducation à la santé de 440 actions réalisées en 1996 soulève un certain nombre de questions

Ainsi, de nombreuses actions (environ un tiers) sont tournées vers les jeunes, ce qui explique la large part occupée par des actions de prévention des dépendances ou par des lieux d'écoute et d'orientation éventuelle vers la psychiatrie. Ces actions ainsi que celles en direction des personnes en difficulté sans distinction de catégorie de population-cible, et celles en faveur des sans-résidence stables, sont en augmentation sensible par rapport à l'exercice budgétaire précédent. Les actions, tournées vers les professionnels, sont en revanche en diminution (environ 10 % contre 25 % l'année précédente) : il s'agit d'actions de coordination de réseaux de professionnels de la santé et de l'action sociale, mais aussi de formation.

L'analyse de ces actions selon leur nature fait apparaître que :
- les actions de prévention, les actions d'écoute, d'orientation et de soutien psychologique ;
- les actions visant à permettre l'accès aux droits, sont en nette augmentation (près de 20 % des actions contre 12 % lors de l'exercice précédent).

Enfin, ces actions n'ont pas toujours fait l'objet d'une évaluation : 17 % ont été évaluées par la DDASS, 16 % par le promoteur, seulement 5 % par un comité de pilotage et 6 % par un évaluateur externe.

Plus de la moitié des actions semblent avoir mobilisé des cofinancements.

1.2. Finalité et difficultés de l'évaluation des actions

Il s'agit d'un bilan qui concerne deux grands aspects de l'action : le processus (la démarche, la manière dont a été conduite l'action), ses effets sur la population et les professionnels. L'évaluation de processus va faire ressortir les difficultés et points faibles, mais aussi les points forts dans la méthode d'intervention. Elle mesure les écarts entre le plan d'action prévu et le déroulement effectif. L'évaluation des effets est essentielle car elle concerne l'impact concret de l'action, soulève des problèmes méthodologiques importants car l'évaluation de la situation met en jeu d'autres facteurs que les actions elles-mêmes.

Pour cette année, le travail qui vous est demandé a seulement pour ambition, d'une part, de mieux cerner le contenu des actions menées en 1997 et leurs bénéficiaires, d'autre part, les conditions de leur mise en oeuvre et de leur financement. Son exploitation permettra de dégager pour les années ultérieures les axes essentiels d'un véritable outil d'évaluation des actions mises en place en faveur de la santé des personnes démunies.

II. - LE SUIVI DES ACTIONS FINANCEES EN 1997

2.1. Objectifs et modalités
- Objectifs :

Un premier objectif est de mieux cerner les publics ciblés, c'est-à-dire leur catégorie, les effectifs concernés par l'action, le type d'action proposé, le coût de l'action, le rapport entre ces coûts et les différents types d'actions proposés.

Un second est de donner des éléments d'appréciation qualitatif et quantitatif sur les objectifs des actions de santé.

Un troisième objectif est de mieux cerner les conditions dans lesquelles ces actions sont financées : coût global, importance et origine des cofinancements, éventuelle reconduction des financements sur plusieurs années.
- Modalités : les réseaux, le partenariat, l'évaluation de processus.

Il est primordial au regard des circulaires des années précédentes de savoir si les actions ont été conçues dans l'optique d'un fonctionnement en partenariat.

Il s'agit également de préciser si des modalités d'évaluation de l'action ont été prévues.

Le questionnaire que vous trouverez ci-joint a été préparé en comité technique des enquêtes à la direction générale de la santé et a été testé dans la région Centre. Il a pour objet de répondre à ce besoin de collecte et d'analyse d'informations. Les informations, sur ces actions, collectées par les DDASS seront saisies à l'aide du programme informatisé en Visual Basic sous Excel 5 (ci-joint sur disquette). Ces données feront l'objet d'une synthèse nationale qui vous sera communiquée.

2.2. Contexte des actions : plans départementaux d'accès aux soins

Les plans départementaux d'accès aux soins des populations en situation précaire sont impulsés et coordonnés par les directions départementales des affaires sanitaires et sociales (DDASS). Il est important de savoir si les actions choisies s'intègrent dans ce type de programmation départementale.

III. - MODALITES DE REPONSE AU QUESTIONNAIRE

1. Chaque DDASS remplit les caractéristiques du département. Pour la partie 'actions de santé', elle le fait, le cas échéant, avec le promoteur de l'action. L'ensemble de ces données sont enregistrées à l'aide du programme informatisé. Elle adresse l'ensemble des informations à la direction générale de la santé. - Bureau SP 2.

2. La direction générale de la santé fait une synthèse régionale puis nationale.

IV. - CALENDRIER

1. Pour 1998, les DDASS adresseront par messagerie l'ensemble des données à la direction générale de la santé avant le 30 septembre 1998.

2. Les synthèses régionales et la synthèse nationale seront produites par le ministère pour le 30 novembre 1998.

TABLE DES ANNEXES
- un questionnaire ;
- un programme informatisé ;
- un guide de l'utilisateur du programme informatisé.

Date d'application : immédiate.

Références :

Circulaire DAS/DH/DGS/DPM/DSS/DIRMI/DIV n° 9508 du 21 mars 1995 ;
Circulaire DAGBP BF. 3 n° 96153 du 29 février 1996 ;
Circulaire n° 664 du 25 octobre 1996 ;
Circulaire DAGBP BF. 3 n° 97-26 du 16 janvier 1997 ;
Circulaire DGS/DAS/DIRMI n° 97-568 du 19 août 1997.

ANNEXES.

ANNEXE I

QUESTIONNAIRE

SUIVI DES ACTIONS DE SANTE (1) EN DIRECTION DES PERSONNES EN SITUATION PRECAIRE

(1) Financées l'année précédente.

I. - CARACTERISTIQUES DU DEPARTEMENT

REGION
Correspondant DRASS
Tél. :
Fax :

DEPARTEMENT
Correspondant DDASS
Tél. :
Fax :

1. Existence d'un plan départemental d'accès aux soins : OUI NON

2. Existence d'une analyse de situation préalable au plan départemental : OUI NON

3. Existence d'un programme régional 'Santé-Précarité' OUI NON

II. - DESCRIPTIF GENERAL DE L'ACTION

Code département :

Code action (fait automatiquement par le programme informatisé) :

1. INTITULE DE L'ACTION :...

a) Date du début de l'action :...

b) Nom du promoteur de l'action :...

c) Le territoire de l'action se situe-t-il plutôt en milieu rural :

d) Le territoire de l'action se situe-t-il plutôt en agglomération urbaine :

Si oui, l'action est-elle située dans un site de contrat de ville ?

III. - CONNAISSANCE THEMATIQUE DE L'ACTION

(cette rubrique est à remplir en fonction du type d'action réalisée)

Type d'action (cocher la case correspondante, la réponse étant unique) :

1. Lieu d'accueil, d'écoute, d'orientation prenant en compte la santé

(si vous cochez, cette case, reportez-vous page 3)

2. Accueil médical ou social à l'hôpital

(si vous cochez, cette case, reportez-vous page 4)

3. Vacations dans lieux d'accueil ou d'hébergement d'urgence

(si vous cochez, cette case, reportez-vous page 4)

4. Lits d'hébergements pour soins

(si vous cochez, cette case, reportez-vous page 5)

5. Information, sensibilisation, éducation à la santé

(si vous cochez, cette case, reportez-vous page 6)

6. Réseaux (coordination, aide à la mise en place ou au soutien)

(si vous cochez, cette case, reportez-vous page 7)

7. Formation de professionnels

(si vous cochez, cette case, reportez-vous page 8)

8. Aide à l'accès à une mutuelle 'santé'

(si vous cochez, cette case, reportez-vous page 8)

8 bis. Information sur l'assurance-maladie, ouverture de droits

(si vous cochez cette case, reportez-vous page 8)

9. Autre type d'action (accompagnement vers la santé, information des publics sur l'assurance-maladie et ouverture de droits, études et recherches, autres...)

(si vous cochez, cette case, reportez-vous page 8)

Après avoir rempli la partie III 'Connaissance thématique de l'action', il vous est demandé obligatoirement de remplir la partie IV 'Le promoteur et les publics concernés, la partie V 'Les moyens de l'action', la partie VI 'L'évaluation'.

1. S'il s'agit d'un lieu d'accueil, d'écoute, d'orientation prenant en compte la santé (espace santé, lieu d'écoute, point santé...) complétez.

1. a) Quelles sont les structures ou professionnels associés dans ce lieu ?

Cochez la (ou les) case(s) pour la (les)quelle(s) la réponse est positive
Hôpital
Médecine libérale
CMP adultes
CMP enfants
PMI
Santé scolaire
Mission locale, PAIO
Association caritative
C.H.R.S., lieu d'hébergement d'urgence
CPAM
Association autre,
Assistante sociale de la C.A.S.S.
Autres

1. b) Avec quelles structures ou professionnels extérieurs travaille principalement ce lieu ?

Cochez la (ou les) case(s) pour la (les)quelle(s) la réponse est positive
Hôpital
Médecine libérale
CMP adultes
CMP enfants
PMI
Santé scolaire
Mission locale, PAIO
Association caritative
C.H.R.S., lieu d'hébergement d'urgence
CPAM
Association autre,
Assistante sociale de la C.A.S.S.
Autres

1. c) Quels sont les objectifs de ce lieu ?

Cochez la (ou les) case(s) pour la (les)quelle(s) la réponse est positive

Ecoute

Orientation

Echanges sur les pratiques des professionnels

Autres

2. S'il s'agit d'un accueil médical ou social à l'hôpital, cochez la (ou les) cases pour la (les)quelle(s) la réponse est positive.

DEF* : cellules d'accueil spécialisées pouvant aider des personnes à faire valoir leurs droits à un régime d'assurance maladie ou à l'aide médicale ; ou délivrance de soins en consultations externes et de produits pharmaceutiques aux populations très mouvantes et sans résidence stable.

2. a) L'établissement public de santé offre-t-il une cellule spécifique d'ouverture des droits ?

2. b) L'établissement de santé offre-t-il des soins et des médicaments gratuits

2. d) Y a-t-il une orientation des patients sur l'ensemble des services de l'hôpital ?

2. e) Y a-t-il un travail en réseau ?

si oui, cochez la (ou les) cases pour la (les)quelle(s) la réponse est positive
Hôpital
Médecine libérale
CMP adultes
CMP enfants
PMI
Santé scolaire
Mission locale, PAIO
Association caritative
C.H.R.S., lieu d'hébergement d'urgence
CPAM
Association autre,
Assistante sociale de la C.A.S.S.
Autres

3. S'il s'agit de vacations dans un lieu d'accueil ou d'hébergement d'urgence, cochez la (ou les) cases pour la (les)quelle(s) la réponse est positive.

3. a) S'agit-il de soins ?

3. b) S'agit-il de prévention ?

3. c) Y a-t-il réorientation sur la médecine libérale ou sur des structures de soins ?

3. d) Autres

* Circulaire du 21 mars 1995 relative à l'accès aux soins des personnes les plus démunies.

4. S'il s'agit de lits d'hébergement pour soins cochez la (ou les) cases pour la (les)quelle(s) la réponse est positive.

DEF* : places (ou lits) dans les centres d'hébergement pour des personnes malades, à la rue, mais ne nécessitant pas une hospitalisation.

4. a) Nombre de lits d'hébergement pour soins dans la structure ?

4. b) S'agit-il de vacations médicales ?

4. c) De vacations infirmières ?

4. d) Quelle est la durée approximative de séjour ?

4. d) 1. Moins d'une semaine ?

4. d) 2. Une semaine ?

4. d) 3. Plus d'une semaine ?

4. e) Y a-t-il, après les soins et l'hébergement, orientation vers : cochez la (ou les) cases pour la (les)quelle(s) la réponse est positive
Hôpital
Médecine libérale
CMP adultes
CMP enfants
PMI
Santé scolaire
Mission locale, PAIO
Association caritative
C.H.R.S., lieu d'hébergement d'urgence
CPAM
Association autre,
Assistante sociale de la C.A.S.S.
Autres

5. S'il s'agit d'une action d'information, de sensibilisation, d'éducation à la santé, cochez la (ou les) cases pour la (les)quelle(s) la réponse est positive.

5. b) 1 L'action s'organise-t-elle autour de débats ?

5. b) 2 L'action s'organise-t-elle autour de supports ?
Brochures, journaux
Jeux éducatifs
Expositions
Théâtre
Opération presse
Vidéos, films
Autres

Si oui, qui les produit ? public concerné par l'action

Personnel

5. c) Poursuivez-vous l'action d'éducation à la santé par une mise en relation des intéressés avec les professionnels de santé ?

Cochez la (ou les) cases pour la (les)quelle(s) la réponse est positive.
Hôpital
Médecine libérale
CMP adultes
CMP enfants
PMI
Santé scolaire
Mission locale, PAIO
Association caritative
C.H.R.S., lieu d'hébergement d'urgence
CPAM
Association autre,
Assistante sociale de la C.A.S.S.
Autres

6. S'il s'agit d'une coordination ou d'un soutien de réseaux, cochez la (ou les) cases pour la (les)quelle(s) la réponse est positive.

6. a) Organisation autour de supports ?
- échanges sur les pratiques professionnelles
- études de cas
- comité de pilotage
- groupes de travail
- charte

6. b) Organisation autour d'autres outils ?
- mise à disposition de locaux
- mise à disposition de personnel
- mise à disposition de matériel

6. c) Quelles sont les structures ou professionnels membres principaux du réseaux ?
Hôpital
Médecine libérale
CMP adultes
CMP enfants
PMI
Santé scolaire
Mission locale, PAIO
Association caritative
C.H.R.S., lieu d'hébergement d'urgence
CPAM
Association autre,
Assistante sociale de la C.A.S.S.
Autres

7. S'il s'agit d'une action de formation de professionnels, cochez la (ou les) cases pour la (les)quelle(s) la réponse est positive.

7. a) S'agit-il d'une formation associant à la fois des professionnels de santé et de l'action sociale sur un même site ?

7. b) S'agit-il d'une formation incluant des méthodes de travail telles les études de cas ?

7. c) S'agit-il d'une formation incluant plusieurs séquences réparties dans l'année ?

7. d) S'agit-il d'une formation portant uniquement sur la santé ?

7. e) S'agit-il d'une formation portant uniquement sur un thème social ?

7. f) Autre type de formation

8. S'il s'agit d'une aide à l'accès, une mutuelle 'santé', (compléter) cochez la (ou les) cases pour la(les) quelle(s) la réponse est positive.

8. a) Quelle est la part de la cotisation demandée à l'usager ?
Moins de 30 %
De 30 à 50 %

Plus de 50 %

8. b) Des fonds de secours sont-ils prévus en cas de rupture de paiement de la part de cotisation de l'usager pour des raisons de précarité de ses moyens ?

8. c) Cette aide à la mutualisation est-elle assortie d'un protocole ou dispositif favorisant l'accès aux prothèses et appareillages ?

8. bis. S'agit-il d'une action d'information des publics sur l'assurance-maladie ?

8 ter. S'agit-il d'une action d'ouverture des droits à l'assurance-maladie ?

9. Autres types d'action, choisissez une case.
- accompagnement vers la santé
- étude, recherche
- autres

IV. - LE PROMOTEUR ET LES PUBLICS CONCERNES

Promoteurs (cocher la case correspondante)

a) Association caritative

b) Médecine libérale

c) Mission locale, PAIO

d) Foyer de jeunes travailleurs

e) C.H.R.S., lieux d'hébergement d'urgence

f) Association autre, CCAS, SMH

g) Hôpital

h) CRAM, CPAM

i) Mutuelle

j) Conseil général

k) Education nationale

l) Centre de santé

m) Autre

Publics concernés : cocher la (ou les) case(s) correspondante(s)

1. Professionnels et personnes-relais non professionnels

Si oui, cochez les cases correspondantes :
Hôpital
Médecine libérale
CMP adultes
CMP enfants
PMI
Santé scolaire
Mission locale, PAIO
Association caritative
C.H.R.S., lieu d'hébergement d'urgence
CPAM
Association autre,
Assistante sociale de la C.A.S.S.
Autres

2. Personnes-relais non professionnelles

3. Tout public précaire

4. Enfants et adolescents

5. Jeunes (16-25 ans)

6. Sans domicile fixe

7. Bénéficiaires du RMI

8. Etrangers, migrants

9. Femmes

10. Autres

Nombre de bénéficiaires de l'action :

V. - LES MOYENS DE L'ACTION

a) Personnels chargés directement de la mise en oeuvre de l'action

b) Financement de l'action accordé par la DRASS/DDASS :
47.11 Francs
47.21 Francs

c) Cofinanceurs de l'action : Francs
- autre ministère Francs
- conseil régional Francs
- conseil général Francs
- communes Francs
- caisses Francs
- autres Francs

d) Financement total de l'action : Francs

e) Financement politique de la ville (si oui, cocher) : OUI

f) Cette action était-elle financée par la DDASS/DRASS l'année précédente ? OUI

(si oui cocher)

VI. - L'EVALUATION

Les objectifs initiaux de l'action sont-ils atteints ?

L'évaluation de l'action est-elle prévue ?

Si oui, selon quelles modalités :

a) Auto-évaluation :

b) Réunions partenariales :

c) Avis d'un comité de pilotage :

d) Avis motivé de la DDASS :

e) Evaluation faite par un organisme autre que le promoteur :

f) Autre type d'évaluation :

LE PROGRAMME DU TABLEAU DE BORD

[cf. document original]

DIRECTION GENERALE DE LA SANTE, Sous-direction de la santé des populations, Bureau des âges de la vie et des populations, Direction de l'action sociale, Délégation interministérielle au revenu minimum d'insertion.

Mesdames et Messieurs les préfets de région ; Mesdames et Messieurs les préfets de département, direction départementale des affaires sanitaires et sociales (pour exécution).

Texte non paru au Journal officiel.