Date d'application : immédiate.

Références :
Loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé du 4 mars 2002 ;
Circulaire DGS/SD6 du 22 octobre 2001 relative à l'élaboration des schémas régionaux d'éducation pour la santé ;
Plan national d'éducation pour la santé - février 2001 ;
Programme d'actions de prévention et de prise en charge du diabète de type 2 - novembre 2001 ;
Programme d'actions de prévention et de prise en charge de l'asthme 2002-2005 ;
Programme national de réduction des risques cardiovasculaires 2002-2005.

La ministre de l'emploi et de la solidarité, le ministre délégué à la santé, à Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de l'hospitalisation (pour mise en oeuvre) ; Mesdames et Messieurs les préfets de région et de département ; Mesdames et Messieurs les directeurs régionaux des affaires sanitaires et sociales (pour information et attribution) ; Mesdames et Messieurs les directeurs départementaux des affaires sanitaires et sociales (pour information et diffusion)

L'éducation thérapeutique vise à aider le patient et son entourage à comprendre sa maladie, les prescriptions qui lui sont faites, y compris en matière d'hygiène de vie, et à faciliter la coopération avec les soignants. Cette acquisition de compétences a pour objectif principal de favoriser un changement de comportement des patients. Elle est capitale pour l'observance thérapeutique et permet de diminuer l'incidence des complications à court, moyen et long terme.

Le développement de l'éducation thérapeutique en France constitue une des orientations du plan national d'éducation à la santé (2001) et des programmes nationaux d'actions élaborés pour le diabète, l'asthme et les maladies cardiovasculaires (2002-2005).

La présente circulaire a pour objet de définir les modalités d'un appel d'offres national pour développer l'éducation thérapeutique ambulatoire de groupe, réalisée par des équipes appartenant à des établissements de santé, pour des patients diabétiques, asthmatiques ou porteurs de pathologies cardiovasculaires.

1. Le champ de l'éducation thérapeutique

Selon l'OMS, l'éducation thérapeutique du patient est un processus continu, intégré dans les soins et centré sur le patient. Il comprend des activités organisées de sensibilisation, d'information, d'apprentissage et d'accompagnement psychosocial concernant la maladie, le traitement prescrit, les soins, l'hospitalisation et les autres institutions de soins concernées, et les comportements de santé et de maladie du patient. Il vise à aider le patient et ses proches à comprendre la maladie et le traitement, à coopérer avec les soignants, à vivre le plus sainement possible et à maintenir ou améliorer la qualité de vie. L'éducation devrait rendre le patient capable d'acquérir et de maintenir les ressources nécessaires pour gérer optimalement sa vie avec la maladie.
L'éducation thérapeutique s'intègre dans un processus continu de prise en charge et doit être poursuivie lors de chaque consultation. Elle est adaptée à chaque patient en tenant compte de son contexte psychosocial, de sa représentation de l'affection, de sa perception des symptômes et de son projet de vie face à sa maladie.

L'éducation thérapeutique favorise l'autonomie du patient et s'inscrit dans une relation équilibrée entre les soignants et le patient.

2. Le développement de l'éducation thérapeutique constitue une priorité de santé publique

Plusieurs enquêtes, en particulier celle réalisée par la Direction générale de la santé en collaboration avec la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins en 1999 dans les hôpitaux (http://sante.gouv.fr, rubrique « Dossiers ») témoignent de l'intérêt croissant des professionnels de santé pour l'éducation des patients.

Cette enquête a été réalisée sur un échantillon représentatif d'établissements de soins publics, PSPH et privés non PSPH. Toutes ces catégories d'établissements développent des activités d'éducation des patients, mais ce sont les centres hospitaliers, les établissements de soins de suite et de réadaptation et les établissements de soins de courte durée qui ont eu le plus fort taux de réponse. Des réalisations existent en diabétologie, pour les maladies respiratoires et cardiovasculaires. Dans la majorité des cas, l'éducation est délivrée aux patients hospitalisés par des équipes pluridisciplinaires, et elle est intégrée aux soins. L'articulation avec les professionnels libéraux, les réseaux de soins et les associations de patients est limitée. En l'absence d'orientations nationales précises, ces initiatives restent encore isolées et liées au dynamisme de certaines équipes. Les freins les plus souvent évoqués au développement de cette activité sont le manque de temps, de moyens humains et matériels et le manque de formation des professionnels dans ce domaine.
Aujourd'hui, le développement de l'éducation thérapeutique constitue un axe stratégique fort de la politique gouvernementale.

Le plan national d'éducation pour la santé définit les orientations suivantes : formation systématique des professionnels de la santé à l'éducation thérapeutique, financement de l'éducation thérapeutique en ville et à l'hôpital.

La loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé renforce le droit à l'information du patient, condition du consentement éclairé. L'éducation thérapeutique y contribue. La loi crée également l'Institut national de la prévention et de la promotion de la santé, qui aura notamment pour mission la promotion des comportements et habitudes de vie favorables à la santé ainsi que le développement de l'éducation pour la santé, y compris de l'éducation thérapeutique sur l'ensemble du territoire.

Le développement de l'éducation thérapeutique est un objectif prioritaire annoncé dans les programmes nationaux d'actions, de prévention et de prise en prise en charge des maladies chroniques : diabète, maladies cardiovasculaires, asthme.

Enfin, l'ANAES vient de publier des recommandations pour l'éducation thérapeutique des patients asthmatiques, adultes et adolescents, et pré-pare des recommandations pour l'éducation thérapeutique des enfants asthmatiques.

3. Les projets d'éducation thérapeutique, réalisés par les équipes hospitalières, répondent à des critères de mise en oeuvre

Le développement de l'éducation thérapeutique ambulatoire de groupe, au profit des patients diabétiques, asthmatiques ou porteurs de pathologies cardiovasculaires, qu'ils soient suivis par des professionnels hospitaliers ou libéraux, doit constituer une priorité pour les services hospitaliers.

3.1. L'éducation thérapeutique est assurée par une équipe pluridisciplinaire

A terme, l'activité d'éducation thérapeutique devrait être assurée par une équipe pluridisciplinaire composée de différents professionnels, formés à l'éducation thérapeutique, dont un médecin généraliste ou spécialiste de la maladie, un(e) infirmier(ière) et, en fonction de la pathologie concernée : des pharmaciens, psychologues, kinésithérapeutes, podologues, diététiciens, conseillers en environnement intérieur (recommandations ANAES pour les patients asthmatiques), assistants sociaux, services de prévention des CRAM et médecins du travail.

Les formations en éducation thérapeutique sont encore peu nombreuses mais seront développées dans le cadre du plan national sur l'éducation à la santé (cf. supra). Les équipes qui développent un projet d'éducation thérapeutique devront inciter leurs personnels à suivre ces formations.

3.2. L'éducation thérapeutique est mise en oeuvre par une équipe ouverte sur l'extérieur

L'activité d'éducation thérapeutique de groupe en ambulatoire, développée au sein des établissements de santé, doit également bénéficier aux patients suivis par des médecins libéraux, en liaison avec eux.

Par ailleurs, pour élargir l'offre en matière d'éducation thérapeutique au plus près du patient, l'équipe hospitalière devra nécessairement articuler son activité et la rendre complémentaire à celle des réseaux de santé ou des structures d'éducation thérapeutique existantes. Les équipes hospitalières pourront ainsi intervenir dans le cadre d'activités d'éducation thérapeutique organisées à l'extérieur de l'établissement par d'autres établissements de santé, des réseaux de soins ou des structures associatives.

3.3. L'enseignement est adapté à chaque patient et évalué

L'éducation thérapeutique de groupe s'appuie sur un contrat préalable d'éducation, personnalisé pour chaque patient en fonction de son diagnostic éducatif et engageant le patient aussi bien que les soignants.

Le contenu de l'enseignement prend en compte les recommandations de l'ANAES et des sociétés savantes.

Les séances éducatives se déclinent dans un cadre actif de formation-action permettant en particulier de mieux connaître la maladie et l'intérêt de l'observance thérapeutique, de gérer les signes précurseurs d'accidents aigus, de développer l'autosurveillance et la gestion des facteurs de risques (alimentaires, environnementaux, comportementaux).

Sur cette base commune, des phases plus spécifiques seront développées suivant les pathologies : atelier du souffle, auto-injection d'insuline, auto-mesure tensionnelle par exemple.

La démarche éducative doit également comporter une évaluation permanente des compétences acquises par le patient en fonction des objectifs fixés avec lui dans le contrat d'éducation.

4. Le financement et les modalités de mise en oeuvre de l'appel d'offres

4.1. Le financement

Un financement national de 3 millions d'euros est prévu en 2002 pour renforcer, principalement par du personnel paramédical, les équipes hospitalières qui souhaitent structurer et développer cette activité d'éducation thérapeutique. Selon le profil et les compétences des professionnels financés dans ce cadre, ceux-ci pourront participer à différents programmes d'éducation thérapeutique partageant des objectifs ou des outils communs (par exemple, asthme et BPCO, diabète et nutrition, lien avec les équipes de tabacologie).

1,8 million d'euros financeront les projets développant l'éducation thérapeutique des patients diabétiques ou atteints de pathologies cardiovasculaires, et 1,2 million d'euros appuieront les projets destinés à l'éducation thérapeutique des patients asthmatiques.

Par ailleurs, dans le cadre des collaborations avec des structures d'éducation thérapeutique extérieures à l'hôpital, des financements complémentaires pourront être mobilisés :
- dans le cadre des réseaux de santé, l'attribution se fera par la double décision des ARH et des URCAM (enveloppe régionale réseaux) ;
- dans le cadre des associations ou des unions professionnelles, des financements peuvent être sollicités dans le cadre des crédits régionaux de promotion de la santé, des programmes régionaux de santé et des programmes régionaux d'accès aux soins et à la prévention, ainsi que par le Fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV).

4.2. Les modalités et le calendrier de mise en oeuvre de l'appel d'offres

Tous les établissements de santé peuvent déposer un projet : établissements publics et privés, PSPH et centres de réadaptation.

Les projets peuvent être différents selon les pathologies, en particulier en termes d'état d'avancement.

Cependant seront plus particulièrement pris en compte les projets :
- des services ayant une activité suffisante ou les projets déposés par un ou plusieurs services d'activité plus réduite mais intervenant sur un même bassin de population ou des bassins voisins ;
- ayant déjà une activité d'éducation thérapeutique de groupe avec des personnels déjà expérimentés ;
participant à un réseau de soins (coopération formalisée et structurée), que ce réseau soit d'ores et déjà financé ou que son dossier soit en cours d'instruction ;
- possédant au moins un membre de l'équipe ayant une formation et/ou une expérience en éducation thérapeutique ;
- présentant un programme d'évaluation de leur activité (connaissances, compétences acquises et résultats sur les soins) réalisé en liaison avec les professionnels non hospitaliers ;
- sollicitant un renforcement de moyens sous forme de personnel paramédical.

Les projets devront être adressés par la direction des établissements aux ARH.

L'avis des ARH et des DRASS sera conjointement transmis à la DHOS, avec la priorisation souhaitée par la région, avant le 30 mai (docteur Bara [Christine] - sous-direction de l'organisation du système de soins, direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, ministère de l'emploi et de la solidarité, 8, avenue de Ségur, 75350 Paris 07). L'examen régional de ces dossiers gagnerait à être réalisé en liaison avec le chef de projet du schéma régional d'éducation pour la santé.

Les projets feront l'objet d'une sélection conjointe par la DHOS et la DGS.

L'appel d'offres, qui est national en 2002, sera ensuite régionalisé. Cette déconcentration en 2003 se fera sur la base d'un cahier des charges élaboré en fonction de l'évaluation de l'appel d'offres national.

Le cahier des charges de l'appel d'offres est présenté en annexe.

Le directeur de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, E. Couty
Le directeur général de la santé, L. Abenhai

1. Les besoins auxquels le projet répond

Le promoteur du projet d'éducation thérapeutique devra préciser :
- les populations et les pathologies concernées ;
- les indicateurs épidémiologiques (mortalité, morbidité et prévalence) ;
- et les données d'activité, dont la file active et les nouveaux patients annuels.

2. La composition de l'équipe éducative

La composition de l'équipe éducative sera clairement formalisée en distinguant les professionnels affectés à titre permanent et les autres professionnels, pouvant être mobilisés dans ce cadre, ainsi que leurs compétences, titres et diplômes et formations suivies. Les perspectives d'évolution en fonction de la montée en charge de l'activité seront mentionnées.

3. Les modalités de fonctionnement

Les conditions d'organisation de l'activité (lieux, horaires de fonctionnement, durée et déroulement des séances) et les moyens mis à disposition (locaux, secrétariat) seront détaillés.

4. Contenu de l'enseignement

Le contenu du programme éducatif sera joint au dossier et décrira :
- les modalités de l'évaluation éducative individuelle et de l'élaboration du contrat d'éducation ;
- les compétences abordées, la durée de chaque module, les techniques pédagogiques, les références d'élaboration du programme ;
- les modes d'évaluation des compétences acquises ;
- la formation continue prévue pour les soignants.

5. Modalités de coopération avec les réseaux, les professionnels libéraux et les autres structures (associations, cliniques)

Les modalités d'information et de coopération avec les autres structures hospitalières, les réseaux de santé, les professionnels libéraux et les associations de patients seront décrites (accueil des patients pris en charge en libéral, mise à disposition de personnel pour des activités d'éducation thérapeutique à l'extérieur de l'hôpital).

Si l'établissement de santé fait partie d'un réseau de soins en diabétologie, les modalités de fonctionnement en réseau seront précisées.

6. Les modalités et les critères retenus pour le suivi et l'évaluation de l'activité et des résultats (connaissances, compétences acquises et résultats sur les soins).

Les modalités et les critères retenus seront clairement formalisés. Cette évaluation sera, le cas échéant, réalisée en liaison avec les professionnels non hospitaliers associés à l'activité.

7. Le budget du projet présentera :

7.1. Les moyens en personnel affectés

A un ou des recrutements nouveaux : les personnes recrutées dans le cadre de la mise en oeuvre de la présente circulaire devront consacrer la majorité de leur temps à l'activité d'éducation thérapeutique soit à l'intérieur de l'hôpital, soit en intervenant dans des structures extérieures.

Au paiement de vacations à des professionnels non hospitaliers appelés à participer à cette activité.

7.2. Les frais de fonctionnement

Les frais de fonctionnement afférents à la mise en oeuvre du projet d'éducation thérapeutique : déplacement des personnes appelées à intervenir à l'extérieur de l'établissement, formations des personnels, conception et développement de supports pédagogiques.